Розділ 2 Медичне страхування (статті D323-1 - D325-20) - Легіфранція
Розділ 3: Грошові виплати. (Статті D323-1 - D323-5)
Стаття D323-1
Отримайте вигоду від покриття добових, передбачених у статті L. 321-1, страхувальникам соціальних полісів, яким було надано покриття на санаторно-курортне лікування, після попередньої згоди медичної страхової організації, до якої вони належать, коли сума щомісячних ресурсів будь-якого вид страхувальника, його подружжя або особи, яка живе з ним у подружніх стосунках, дітей на його утриманні та його нащадків, які проживають вдома звичайним способом і, принаймні частково залежать від страхувальника, нижча за суму щомісячна межа, передбачена в статті L. 241-3, цей показник збільшується на 50 с. 100 для подружжя або особи, що проживає у подружніх стосунках із застрахованим, та 50 с. 100 для кожного з його дітей, висхідних та інших утриманців у значенні положень статті L. 161-1.
Стаття D323-2
Якщо до фонду первинного медичного страхування надсилається повідомлення про зупинку роботи або продовження зупинки роботи за межами строку, передбаченого статтею R. 321-2, фонд інформує запевненого про затримку та санкцію, на яку він викривається у разі нового надсилання із запізненням протягом двадцяти чотирьох місяців, що настають за датою встановлення даного судового рішення.
У разі несвоєчасного повторного відправлення, якщо страхувальник не госпіталізований або якщо він встановить неможливість своєчасного надсилання повідомлення про лікарняний лист, розмір добових, що відносяться до періоду між датою винесення рішення та дата відправлення зменшується на 50%.
Стаття D323-3
У разі припинення роботи більше ніж на три місяці, лікар може за власною ініціативою або за ініціативою лікуючого лікаря звернутися до лікаря з питань праці для отримання висновку щодо можливості страхувальника відновити роботу.
Коли він звертається до терапевта за власною ініціативою, медичний консультант заздалегідь повідомляє про це лікаря.
У всіх випадках страхувальник також інформується.
В рамках своїх обов'язків лікар-професіонал після медичного огляду до відновлення, зазначеного в статті R. 241-51 трудового кодексу, організованого за згодою відповідної особи, повідомляє медичного радника протягом двадцяти днів після отримання його направлення, відповідні елементи, які останні повинні враховувати при виконанні своїх місій, зокрема ті, що зазначені у статтях L. 315-1, L. 315-2, L. 323 -3 та L. 341-1 кодексу соціального страхування, з метою підготовки до повернення на роботу.
Стаття D323-4
Для застосування статті L. 323-7, коли перерва в роботі відбувається протягом десяти чітких днів після прийняття рішення про призупинення денних надбавок, обслуговування цих надбавок підлягає повідомленню служби медичного контролю. Ця служба надає свою думку протягом чотирьох чітких днів з дати отримання повідомлення про зупинку роботи.
Стаття D323-5
У контексті добровільного переривання вагітності, здійсненого за допомогою ліків, акушерка може призначити лікарняний лист відповідно до статті L. 321-1.
Тривалість лікарняного листа, встановленого таким чином, не перевищує чотирьох календарних днів, що може поновлюватися один раз.
Розділ 4: Тривалі хвороби. (Стаття D324-1)
Стаття D324-1
Лікар засвідчує, що йому відомо про протокол лікування та що його рецепти, зазначені в рецепті, передбаченому в статті R. 161-45, відповідають протоколу лікування, зазначеному в статті L. 324-1.
Глава 5: Спеціальні положення для департаментів Верхнього Рейну, Нижнього Рейну та Мозеля. (Статті D325-1 - D325-20)
Розділ 1: Загальні положення, що стосуються місцевої схеми медичного страхування для Верхнього Рейну, Нижнього Рейну та Мозеля (статті D325-1 - D325-3)
Стаття D325-1
Місцева схема медичного страхування для департаментів Верхнього Рейну, Нижнього Рейну та Мозеля, яка є обов’язковою та доповнюючою схемою загальної схеми, надає своїм бенефіціарам юридичні виплати, що надаються на додаток до загальної схеми із застосуванням 1 °, 2 ° 4 ° статті L. 160-8 для покриття всієї або частки участі, що сплачується страхувальником відповідно до статті R. 160-5. Він може покривати всю або частину добової єдиної ставки, встановленої у статті L. 174-4.
Стаття D325-1-1
Власники пенсії за віком, які відповідають умовам, встановленим у 9 ° та 11 ° статті L. 325-1, повідомляються пенсійним фондом та фондом медичного страхування або загальним фондом соціального страхування, який перевіряє або ліквідує пенсійне забезпечення з загальна схема, що вони відповідають умовам для отримання права на місцеву систему медичного страхування.
Стаття D325-1-2
Власники допомоги по старості, які відповідають умовам, викладеним у 10 ° статті L. 325-1, можуть подати заявку на членство в місцевій системі медичного страхування протягом одного року з дати розподілу пенсії.
Стаття D325-1-3
Особи, зазначені у статті D. 325-1-2, звертаються зі своїм запитом до пенсійного фонду та фонду медичного страхування або до загального фонду соціального страхування, який оцінює або ліквідує пенсійне забезпечення за загальною схемою.
Останній видає їм квитанцію про запит, а потім направляє його до регіонального фонду страхування від старості Ельзас-Мозель із застосуванням положень, передбачених третім абзацом статті R. 351-34.
Стаття D325-1-4
Безвідкличний характер належності до місцевої схеми медичного страхування набуває чинності, залежно від обставин, з дати відправлення листа або квитанції, зазначеної у статті D. 325-1-1, або з дати отримання. запит фонду, згаданий у першому абзаці статті D. 325-1-3.
Стаття D325-2
Місцевий режим може розпоряджатися на умовах, передбачених кодексом взаємності, пожертвами та заповітами, які він отримав.
Стаття D325-3
Місцевим режимом керує рада директорів, до складу якої входять:
1 ° Члени наради:
-двадцять три представники застрахованих осіб, призначені відомчими міжпрофесійними профспілками Верхнього Рейну, Нижнього Рейну та Мозеля від національних профспілкових організацій представницьких службовців, зазначених у 1 ° статті L. 221-3;
Місця представників соціального страхування розподіляються таким чином:
Французька демократична конфедерація праці: 7;
Загальна конфедерація праці: 6;
Загальна конфедерація робочої сили Оврієр: 4;
Французька конфедерація християнських робітників: 4;
Французька конфедерація коучингу-CGC: 2;
Ряд замінників, що дорівнює числу діючих, призначається тими ж профспілковими організаціями;
-кваліфікована особа, яка належить до організації працівників, призначених регіональним префектом;
-представник компанії взаємного страхування, призначений Національною федерацією французьких компаній взаємного страхування.
2 ° Члени дорадчих органів:
-представник сімейних асоціацій, призначений Національною спілкою сімейних асоціацій;
-медичний консультант, призначений регіональним медичним радником загальної системи соціального забезпечення з територіальною юрисдикцією;
-представник, призначений департаментськими радами з питань громадянства та автономії Верхнього Рейну, Нижнього Рейну та Мозеля;
-директор та бухгалтер місцевого режиму.
3 ° Троє представників роботодавців, призначених департаментськими профспілками Верхнього Рейну, Бас-Рейну та Мозеля, також беруть участь у раді директорів.
Директор та бухгалтер місцевого режиму також відвідують засідання ради директорів та створених ним комітетів.
Голова ради директорів обирається членами, які таємно голосують у першому та другому бюлетенях, абсолютною більшістю поданих голосів, за винятком пустих або недійсних бюлетенів, у третьому турі відносною більшістю поданих голосів. а у разі нічиєї - на користь віку. Він обирається на строк повноважень директорів. Його мандат може бути поновлений один раз.
Термін повноважень членів ради директорів є встановленим у статті D. 231-1.
Члени ради директорів призначаються наказом керівника департаменту, зазначеного в статті R. 155-1.
Згідно зі статтею 2 указу n ° 2019-1411 від 19 грудня 2019 року, положення статті D. 325-3, в редакції, що випливає з 1 ° статті 1 цього указу, застосовують поновлення голови рада директорів, обрана наприкінці наступного оновлення після публікації цього указу.
Як відступ від статті D. 231-1 Кодексу соціального страхування, термін повноважень членів ради директорів місцевої схеми загальнообов’язкового додаткового медичного страхування у департаментах Верхнього Рейну, Бас-Рейну та Мозель, який буде призначений або обраний в рамках наступного поновлення після опублікування цього указу, встановлюється на два роки.
Розділ 2: Рада директорів (статті D325-4 - D325-5)
Стаття D325-4
Рада директорів:
1 ° Встановлює внутрішній регламент ради директорів. Внутрішні правила подаються на затвердження керівнику департаменту, зазначеному в статті R. 155-1;
2 ° Призначити директора та бухгалтера місцевої схеми, обраних з числа активних агентів первинних фондів медичного страхування Верхнього Рейну, Нижнього Рейну, департаментів Мозеля, пенсійного фонду страхування та охорони праці в Ельзасі. Мозель, відповідно займаючи функції директора або бухгалтера;
3 ° Може створити одну або кілька консультативних комісій, з яких він визначає склад та місії;
4 ° Визначає перелік виплат, охоплених планом, а також ставки їх відшкодування відповідно до положень статей D. 325-6 та D. 325-7;
5 ° Встановлює ставки внесків, зазначених у першому та другому абзацах статті L. 242-13, в межах 0,75 с. Від 100 до 2, 5 с. 100;
6 ° визначає характер пенсійних виплат та інших надходжень, які підлягають сплаті, та звільнення, що надаються у разі недостатності ресурсів;
7 ° Встановлює суму балансуючого збору за внесками, що сплачуються бенефіціарами місцевої схеми, що становить дохід фонду адміністративного управління, зазначеного в b статті D. 325-10;
8 ° Закриває річні звіти про результати, представлені бухгалтером;
9 ° обговорює щонайменше два рази на рік фінансові прогнози схеми;
10 ° вживає необхідних заходів для забезпечення фінансового балансу плану за умов, викладених у статті D. 325-12;
11 ° приймати рішення щодо річного звіту про діяльність, представленого директором, а також щодо законопроектів та нормативних актів, що стосуються питань, що належать до його компетенції;
12 ° Щороку встановлює для застосування I статті L. 325-2 прогноз витрат та доходів для медичної каси, зазначених у статті D. 325-10, d '', з одного боку, в межах рамки розвитку видатків, визначені законом про фінансування соціального забезпечення, а, з іншого боку, в межах фінансового балансу місцевої системи, визначеного в статтях D. 325-12 - D. 325-14.
Орієнтовний звіт про витрати, що підлягає сплаті місцевим режимом, складається з урахуванням:
а) на лікарняні витрати в регіоні Ельзас та Лотарингія, сума регіональних асигнувань цих двох регіонів, визначена відповідно до положень статті L. 174-1-1;
b) Щодо витрат на догляд за містом у регіоні Ельзас та в регіоні Лотарингія, тимчасова ціль на розвиток витрат на догляд за містом, встановлена щорічним вершником до цілей сектору та угоди про управління за загальною схемою, зазначеною у статті L. -1.
Якщо результати бухгалтерського обліку лікарняної каси, зафіксовані на кінець фінансового року, мають надлишок, весь або частину цього надлишку може бути призначений радою директорів на дії, передбачені статтями L. 162-31-1 цього кодексу та L. 767 кодексу охорони здоров’я, в рамках прогнозів витрат медичної каси на наступний фінансовий рік.
Це положення не може спричинити відступ від норм, що стосуються порогового значення резервного фонду, встановленого в першому абзаці статті D. 325-12.