Розлади настрою та епідеміологія ВІЛ, клінічне та терапевтичне лікування - Огляд
резюме
Розлади настрою - найпоширеніші психічні розлади серед пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Їх скринінг та управління, а також оцінка ризику суїциду є надзвичайно важливими для клінічної практики.
Коли показано психофармакологічне лікування, слід враховувати фармакологічні взаємодії з антиретровірусною терапією. Більш загально, слід віддавати перевагу мультидисциплінарному управлінню між соматиком та психіатром.
Вступ
З моменту відкриття потрійної терапії тривалість життя пацієнтів, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), значно покращилася. Однак населення ВІЛ залишається вразливим у багатьох аспектах свого існування і стикається з багатьма особистими, соматичними, соціальними, психологічними та психіатричними проблемами. Як і при інших загальних медичних станах (рак, хвороби серця, певні неврологічні захворювання тощо), інфекція та клінічне прогресування ВІЛ підвищують ризик розвитку певних психічних розладів. Зокрема, однополярні розлади настрою мають високу поширеність. Співіснування розладу настрою має значний вплив на якість життя та перебіг соматичних захворювань; і крім того, може скомпрометувати прихильність до ліків або підсилити ризиковану сексуальну поведінку.
Мета цієї статті - надати огляд епідеміології, клінічної практики та терапевтичних наслідків розладів настрою у ВІЛ-позитивних (ВІЛ +) пацієнтів. Також буде обговорено роль психіатрії зв'язку в мультидисциплінарній допомозі в CHUV Лозанна.
Загальні міркування
Дослідження в галузі психіатрії щодо ВІЛ-інфекції з середини 1980-х років в основному зосереджувались на депресивних розладах, а також на когнітивних розладах та деменціях. Зловживання речовинами також визнано дуже поширеним. За даними досліджуваної популяції, приблизно у половини ВІЛ-позитивних пацієнтів можуть спостерігатися розлади у формі жорстокого поводження чи залежності. Тривожність, психотичні та особистісні розлади залишаються мало вивченими.
Однополюсні депресивні розлади
Епідеміологія
Рівень поширеності розладів настрою серед людей, хворих на ВІЛ-інфекцію, в різних дослідженнях дуже різниться. 1 Мета-аналіз 2001 року 2 розглянув дані досліджень, опублікованих між 1988 і 1998 роками, і виявив явне збільшення ризику розвитку серйозної депресії у ВІЛ-позитивних пацієнтів, збільшившись вдвічі порівняно з ВІЛ-негативними суб'єктами (ВІЛ-). Дослідження в Африці на південь від Сахари визначають серйозну депресію як найпоширеніший психічний розлад серед людей, інфікованих ВІЛ. 3 Нещодавнє північноамериканське дослідження, в якому взяли участь 2864 пацієнти з ВІЛ +, які отримували антиретровірусну терапію, показало, що 36% цих пацієнтів мали серйозну депресію, 27% - дистимію (хронічну незначну депресію). 4 У північноамериканських когортах 3300 хворих на ВІЛ + виявлено рівень поширеності середньої депресії у 42%. 5
Методологічні обмеження
Клінічна презентація
Вплив депресії
Точні механізми, за допомогою яких симптоми депресії можуть спричинити клінічне прогресування ВІЛ-інфекції, в основному досі невідомі. 8
Суїцидальний ризик
Питання суїцидальності залишається тривожною проблемою здоров’я, оскільки люди, інфіковані ВІЛ, вмирають від самогубств із значно вищими показниками порівняно із загальною популяцією. З цією метою нещодавня стаття 10, яка витягує епідеміологічні дані швейцарського когортного дослідження ВІЛ-інфекції, в якому брали участь понад 15 000 пацієнтів, порівнюючи дані пацієнтів до та після появи нових потрійних антиретровірусних методів лікування, продемонструвала значне зниження рівня самогубств. Факторами ризику самогубства є літній вік, чоловіча стать, проживання в Швейцарії, ВІЛ-інфекція ін’єкційними препаратами, запущена клінічна стадія ВІЛ-інфекції та особиста історія розладу.
Біполярні розлади
На закінчення, при зіткненні з біполярним розладом у пацієнта, інфікованого ВІЛ, необхідне багатопрофільне ведення (соматичне та психіатричне), що не завжди має місце при однополярних депресивних розладах, лікування яких простіше.
Доступні процедури
Загальні міркування
З огляду на значний вплив депресивних розладів на здоров’я ВІЛ-позитивних пацієнтів, питання лікування є принциповим. На сьогодні відсутні рекомендації щодо лікування депресивних розладів у конкретному контексті пацієнтів, інфікованих ВІЛ. Основні обмеження існуючих досліджень полягають у тому, що вони проводились в основному на чоловіках (ВІЛ тривалий час вважався хворобою геїв) із методологією, яка не завжди є суворою, і що майже немає роботи про попередження депресивного рецидиву серед ВІЛ-популяції. Медикаментозне лікування було вивчене набагато більше, ніж психотерапевтичні підходи. Ми підкреслюємо, що ці методологічні обмеження були в основному подолані, якщо ми подивимось на медичну літературу, що стосується лікування депресивних розладів у загальній популяції, щодо якої зараз є консенсус.
Психофармакологічні методи лікування
Декілька молекул були вивчені та показали свою ефективність у лікуванні розладів настрою (зокрема, однополярної депресії) у хворих на ВІЛ +: трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інші класи антидепресантів, психостимуляторів, статевих гормонів та настрою стабілізатори (табл. 1). 13,14 Дослідження показують, що першим вибором повинен бути антидепресант типу СІЗЗС.
Психіатричне та психотерапевтичне управління розладами настрою у хворих на ВІЛ+
Проблема фармакологічних взаємодій
Відомо, що антиретровірусні методи лікування можуть викликати багато побічних ефектів та ризик фармакологічної взаємодії з іншими молекулами. Серед безлічі взаємодій особливої уваги вимагає поєднання психотропних препаратів з інгібіторами протеази, особливо ритонавіром. 15,16 Основні взаємодії наведені в таблиці 2.
Фармакологічні взаємодії, що мають клінічний інтерес для лікування лікування психічних розладів у хворих на ВІЛ + на антиретровірусної терапії
Психотерапевтичні методи лікування
Певні психотерапевтичні підходи (міжособистісні та когнітивно-поведінкові) також ефективні для лікування симптомів депресії у хворих на ВІЛ + (табл. 1). 13 Їх можна проводити як монотерапію, якщо симптоми депресії слабкі до помірні або в поєднанні з фармакологічними методами лікування. 14
Інтерес до консультації фахівця
Через значну супутню психічну патологію, про яку повідомляють пацієнти з ВІЛ-інфекцією, необхідна тісна співпраця між соматичним лікарем та психіатром. Зіткнувшись із симптомами депресії або будь-яким іншим клінічним проявом у контексті розладу настрою, важливо оцінити суїцидальний потенціал, оскільки, хоча рівень самогубств серед ВІЛ-позитивних пацієнтів все ще значно вищий, ніж той, що спостерігається у загальна чисельність населення. Особливу увагу слід також приділити показанням до психофармакологічного лікування. Як уже зазначалося, антиретровірусні методи лікування можуть виявляти багато фармакологічних взаємодій з іншими молекулами, включаючи психотропні препарати. Тому в клінічній практиці буде важливо оцінити тип та потенційний результат взаємодії, щоб мати змогу краще керувати вибором методів лікування.
Висновок
З огляду на вплив розладів настрою на здоров’я хворих на ВІЛ +, зокрема однополярних депресивних розладів, клініцист регулярно стикається з діагностичними та терапевтичними проблемами психічного виміру у цій вразливій популяції. В даний час доступні ефективні психотропні методи лікування, але особливу увагу слід приділити фармакологічним взаємодіям. Психотерапевтичне лікування також слід розглянути, навіть якщо воно все ще мало вивчене у цій популяції. Психіатрія зв’язку може виконувати консультативну роль із стаціонарними пацієнтами або пацієнтами, яких проводять амбулаторно, і вона може бути інтегрована як частина мультидисциплінарної роботи в функції консультацій, підтримки та нагляду.
Практичні наслідки
> З моменту запровадження потрійної терапії в Швейцарії рівень самогубств серед хворих на ВІЛ + зменшився, але він все ще набагато вищий, ніж у загальній популяції
> Антиретровірусні методи лікування можуть представляти численні фармакологічні взаємодії з іншими молекулами, включаючи психотропні препарати: знання про тип та результат взаємодії є важливим у клінічній практиці, щоб краще керувати вибором фармакологічних методів лікування та дозволяти їм коригувати дозування
> Пацієнти з центральною або периферичною неврологічною участю в контексті ВІЛ-інфекції можуть бути перенаправлені на платформу Neuro-HIV в CHUV Лозанна, яка включає багатопрофільну групу клініцистів (невролог, інфекціоніст, нейропсихолог, нейрорадіолог та психіатр зв'язку)
Бібліографія
Анотація
Розлади настрою є найбільш поширеним психічним станом у пацієнтів, інфікованих вірусом ВІЛ. Скринінг та лікування депресії, а також оцінка ризику самогубства є надзвичайно важливими.
Коли потрібне психофармакологічне лікування, слід ретельно продумати взаємодію з антиретровірусним лікуванням. Загалом, рекомендується тісна співпраця між лікарем та психіатром.