Розуміння діабету для кращого лікування
Цукровий діабет - це захворювання, пов’язане з тривалим підвищенням рівня цукру в крові. Існує кілька типів діабету, але проблема полягає в тому, щоб запобігти появі ускладнень за допомогою належного контролю рівня цукру в крові.
Опубліковано 14.11.2018
Чому відбувається пошкодження артерій при цукровому діабеті ?
При діабеті страждання артерій (" судинні страждання ") Постійний і турбує всі кораблі тіла, незалежно від їх розміру та тканин, які вони постачають.
Високий рівень цукру в крові, або " хронічна гіперглікемія Є основною причиною цих страждань та ускладнень, які вони породжують. Його вплив переважно переважає при ускладненнях, що вражають дуже дрібні судини (уражені " мікроангіопатичний "= Ретинопатія, нефропатія та нейропатія), і це також важливо для ускладнень, що вражають великі судини (уражені" макроангіопатична »= Ішемічна недостатність, цереброваскулярні інциденти та артеріальні захворювання нижніх кінцівок). В останньому випадку вона приєднується до інших основних серцево-судинних факторів ризику (артеріальна гіпертензія, дисліпідемія або куріння), при яких гіперглікемія посилюється.
Отже, хронічна гіперглікемія безпосередньо відповідає за пошкодження внутрішньої оболонки артерій (" ендотелій »): Надлишок глюкози надходить нерегульовано і, отже, у занадто великій кількості в клітини судин (ендотеліальні клітини, клітини гладких м’язів та інші). Це страждання малих і великих судин (" ендотеліальний біль ") Піддає руйнування стінки цих судин і порушує їх функціонування (" дисфункція ендотелію "). Корабель матиме стінка потовщена, але аномально проникна різні білки та ліпопротеїди.
Подальші наслідки цієї дисфункції залежать від судини і тканини, в якій вона знаходиться, але для великих артерій це серцево-судинні події впливає на серце, мозок, артерії нижніх кінцівок, а також на травні артерії та артерії статевого члена («внутрішні ганебні артерії») з еректильною дисфункцією, що має неоднозначну причину у діабетиків (неврологічні та артеріальні ураження).
Які особливості серцево-судинного ризику при діабеті ?
Серцево-судинні події можуть впливати на серце, мозок, артерії нижніх кінцівок, травні артерії та артерії статевого члена, подібно до того, що ми спостерігаємо у нецукрів. Однак, деякі особливості повинен утримуватися у діабетика.
На рівні серця та ураження коронарних артерій спостерігається висока частота тихий інфаркт або з окремими клінічними проявами ("тиха ішемія міокарда"): це представлення множиться на 3 порівняно з недіабетичним. Таким чином, серцевий м'яз ("міокард") може страждати недостатньою перфузією при цукровому діабеті, без болю ангінозного типу (біль у грудній клітці).
Серцевий напад також може бути типовим і болісним, але також потрібно думати про нього перед раптовою появою незрозумілих інакше ознак у діабетика, таких як розлади травлення та іноді біль у шлунку («епігастральний» біль), втома ("Астенія"), особливо при фізичному навантаженні, порушення серцевого ритму, емболії, але іноді простий незрозумілий дисбаланс діабету або падіння артеріального тиску.
Існує ще одна специфіка участі макросудинних артерій у діабеті: артеріопатія нижніх кінцівок часто асоціюється з нейропатією у діабетиків. Це відповідає за характер безболісно ішемія, що значно ускладнює діагностику, тим більше, що імпульси можуть підтримуватися тривалий час, незважаючи на серйозне ураження артерій.
Класично у діабетиків ураження артерій нижніх кінцівок групують у 3 різні класи прогнозування залежно від їх топографії. У третині випадків ураження артерій є проксимальним, і його розвиток головним чином корелює з контролем інших серцево-судинних факторів ризику (гіпертонія, гіперліпідемія, куріння). Одного разу на 3, залучення є дистальним: воно знаходиться нижче коліна, і тому його перебіг скоріше корелює з глікемічним контролем та тривалістю діабету. В інших випадках він є глобальним, проксимальним та дистальним.
Які ускладнення ураження артерій ?
Ураження артерій ("макроангіопатичне" залучення) стосується м'язових артерій розміром більше 200 мкм.
Він відрізняється при цукровому діабеті своїми скоростиглість (прискорений атеросклероз), його більш висока частота і його тяжкість (інфаркти міокарда там частіше смертельні). Проходить артеріальна стінка прискорене старіння, з дифузним кальцинозом середньої частини артеріальної стінки, або "середовища", в результаті чого " медіакалькоз ". На стандартному рентгені артерії спонтанно видно: кальцифікати стінок окреслюють контури різних артерій у тілі.
• The ризик серцево-судинних катастроф помножується на 2 до 3 при цукровому діабеті, незалежно від інших факторів ризику, які часто асоціюються, таких як гіпертонія, гіперхолестеринемія, навіть куріння та фізична бездіяльність. Але підвищений ризик пов'язаний з діабетом варіюється залежно від типу артерії: на рівні коронарних артерій ризик інфаркту міокарда множиться на 2-4, на рівні мозкових артерій ризик ішемічної судинної катастрофи множиться на 1,5-2 і на рівні артерій кінцівки нижніх кінцівок, ризик знищення артеріальної хвороби нижніх кінцівок помножується на 5-10.
• The смертність інсульт та інфаркт міокарда вищі при діабеті: ризик смерті майже вдвічі збільшується.
• The жінки, який, як правило, захищений гормонами, бачить, що ризик розвитку діабету помножується на 4–5.
Через судинні ураження, які спричиняють пошкодження тканин та можливу суперінфекцію, гангрена можуть розвиватися кінцівки. Навіть обмежена, гангрена ніколи не є вторинною для пошкодження дрібних судин ("діабетична мікроангіопатія"), і вона завжди вказує на макроангіопатичне пошкодження, навіть якщо мова йде про малокаліберні артерії: отже, вона повинна отримувати користь, коли це можливо, "операція реваскуляризації". Проста процедура дистальної ампутації, принаймні, проведена без дослідження судин, може ніколи не зажити і не призвести до вторинного загострення проблеми із вторинною великою ампутацією.
Коли думати про участь артерій при цукровому діабеті ?
Враховуючи скоростиглість і частоту "макроангіопатичної" участі артерій при цукровому діабеті, вкрай необхідно провести скринінг мати можливість активізувати лікування діабету та інших можливих факторів ризику.
Скринінг запускається на основі розрахунку загального серцево-судинного ризику. Це можна обчислити за різними балами (Фрамінгем, європейський), і у Франції зараз ми використовуємо той, який запропонував Європа (SCORE). Але отриманий розрахований ризик є помножити на 2 до 4 оскільки не враховує наявність діабету.
Скринінг на безшумну ішемію міокарда повинен бути звичайним для діабетиків із високим серцево-судинним ризиком. Деякі діабетики насправді мають дуже високий судинний ризик:
• Діабетики 1 або 2 типу з важким ураженням мікроангіопатії, включаючи нефропатію з гломерулопатією та значною протеїнурією (понад 1 грам на літр сечі).
• Діабетики, які вже мають макроангіопатичне ураження судин, оскільки атеросклероз є загальним ("системним") захворюванням: шум стегна або еректильна дисфункція повинні шукати ураження коронарних або сонних артерій.
Навіть коли ураження артерій дистальне при діабеті, артерія нижче щиколотки, як правило, все ще негерметична. Тому пальпація пульсу в стопі жодним чином не усуває існування важкого артеріїту підлеглих осей ніг: тому його потрібно шукати та оцінювати за допомогою артеріального доплерівського ультразвуку.
Як оцінюється серцево-судинний ризик при цукровому діабеті ?
Першим кроком є визначення факторів серцево-судинного ризику, які входять у розрахунок БАЛУ, але також інший.
Серцево-судинні фактори ризику, що дозволяють розрахувати ШКОЛ, такі:
• Вік (старше 50 років для чоловіків та старше 60 років для жінок).
• Тривалість цукрового діабету: понад 10 років підвищений ризик дуже помітно зростає, якщо діабет був погано контрольований (потім виявляється наявністю ретинопатії).
• Сімейна історія ранньої серцево-судинної аварії: інфаркт міокарда або раптова смерть до 55 років у батька або у родича чоловічої статі 1 ступеня, інфаркт міокарда або раптова смерть до 65 років у матері або у родички 1 ступеня жіночої статі.
• Сімейна історія ранньосформованої цереброваскулярної катастрофи (1,60 г/л (тобто 4,1 ммоль/л).
• Мікроальбумінурія> 30 мг/24 год (подвійне значення мікроальбумінурії: ниркова та серцево-судинна).
• І навпаки, концентрація ЛПВЩ> 0,6 г/л вилучає з рівняння фактор ризику.
Інші фактори ризику, які не включені в SCORE, але можуть погіршити це:
• Абдомінальне ожиріння (окружність живота> 102 см у чоловіків та 88 см у жінок) або ожиріння (ІМТ> 30 кг/м2).
• Сидячий спосіб життя (відсутність регулярних фізичних навантажень: близько 30 хвилин, 3 рази на тиждень).
• Надмірне вживання алкоголю (більше 3 склянок вина/день для чоловіків та 2 склянки/день для жінок).
Як визначити пошкодження артерій у діабетиків ?
Щоб визначити пошкодження різних артерій, пам’ятаючи про це, потрібна певна кількість обстежень атеросклероз - загальне захворювання.
• Ураження коронарних артерій або "ішемічна хвороба серця"
Мінімальним є систематичне проведення електрокардіограми у спокої (ЕКГ) щороку. Сцинтиграфія міокарда в поєднанні зі стрес-тестом, або навіть коронарографією відразу, необхідна, якщо клінічні ознаки або ЕКГ є сугестивними. У діабетиків із високим ризиком мовчазної ішемії міокарда шукатимуть стрес-тест, якщо зусилля високої інтенсивності і призводять до теоретичного максимального пульсу, інакше стрес-тест проводиться в поєднанні зі сцинтиграфією міокарда.
• Ураження сонної артерії шия або "хвороба сонної артерії"
Лікуючий лікар повинен під час кожної консультації проводити аускультацію каротид, і він повинен вимагати проведення УЗД сонної доплерографії (або МРТ-ангіографія у разі аускультативних відхилень) у разі ознак, що свідчать про транзиторну ішемічну атаку при обстеженні. Для деяких діабетиків це буде систематично кожні 2 - 3 роки, якщо серцево-судинний ризик високий (зокрема, якщо пов'язаний високий кров'яний тиск). У цьому випадку корисним є вимірювання товщини інтима-середовища, яке, як було показано, проливає світло на стан інших периферичних артерій, зокрема коронарних артерій.
• Ураження артерій ніг або "артеріопатія нижніх кінцівок"
При кожному огляді лікар проводить ретельний огляд ніг на наявність виразок, і він пальпує імпульси з аускультацією артеріальних шляхів. Під час огляду він буде виявляти ознаки кульгавості артерій (біль у литці або стегні, схожий на судоми, що з’являється при ходьбі на однакову відстань і полегшується відпочинком через 5 хвилин).
Можливо, обстеження буде доповнене вимірюванням індексу систолічного тиску в гомілковостопному суглобі/руці (IPS), що відповідає співвідношенню між систолічним артеріальним тиском, виміряним у руці, та вимірюваним у щиколотці (за допомогою доплерівського зонда для вимірювання оклюзійного тиску, або простіше за допомогою автоматичного приладу для вимірювання артеріального тиску) у пацієнта з ідеальним пролежнем. Значення IPS більше 0,9 заспокоює. Якщо воно менше 0,7, це вказує на ймовірне захворювання артерій. Значення IPS, що перевищують 1,1, свідчать про надмірну жорсткість артерій в нижніх кінцівках («медіакалькоз») і не дозволяють зробити висновок щодо наявності або відсутність стриктур. Ангіо-МРТ або артеріографія будуть призначені лише в тому випадку, якщо планується хірургічна реваскуляризація.
Які принципи лікування пошкодження артерій при цукровому діабеті ?
Запобігання загострення є важливим на всіх етапах, і реваскуляризація може обговорюватися.
• The контроль глікемії необхідний, і він впливає на зменшення ризику серцево-судинних подій (інфаркт, смерть, інсульт тощо) як у діабетиків, які нещодавно були (дослідження UKPDS), так і у діабетиків з похилим віком (дослідження VADT на 10 років). Поріг HbA1c, якого необхідно досягти, залишається предметом дискусій, але в даний час визнано, що це залежить від віку та тривалості діабету. У молодих діабетиків буде шукатися рівень HbA1c менше 7%, тоді як у літніх діабетиків або у випадках старого діабету в даний час недоцільно опускатися нижче 7%, оскільки більший ризик гіпоглікемії у цього типу людей робить цей поріг ризиковано перетинати.
• Фізична активність завжди рекомендується на рівні, що відповідає людині. Як правило, її знову вводять у спосіб життя, який відмовився від неї, із швидкістю півгодинного заняття швидкою ходьбою, принаймні три рази на тиждень. Його відновлення - це можливість підтвердити відсутність ризику прихованої ІХС та провести стрес-тест, в поєднанні зі сцинтиграфією міокарда перед відновленням фізичних навантажень.
• The контроль відхилень холестерину та ліпідів є обов’язковим для діабетика, враховуючи ризик кумулятивних ризиків. Цілі гіполіпідемічної терапії визначаються консенсусом експертів на основі вагомих наукових досліджень. Зниження рівня холестерину досягається шляхом регулювання харчового балансу на шкоду тваринним жирам та сприяння фруктам та овочам. Найчастіше необхідно додати знижувальний рівень холестерину.
• The цілі артеріального тиску мають отримати показники нижче 130/80 мм рт. ст., які будуть адаптовані для діабетиків, відповідно до ризику ортостатичної гіпотензії у людей похилого віку, у людей з вегетативною серцевою невропатією та відповідно до лікування). Слід контролювати споживання солі та вимагати антигіпертензивної терапії, яка включатиме препарат із класу інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.
• Низькі дози антиагрегуючий аспірин як правило, призначаються.
• The контроль ваги необхідний, а також відмова від куріння і не соромтеся використовувати фахівців для фізичної активності та відмови від куріння.
• Коли артерії майже перекриті, що не проявляється ознаками страждання тканин, які погано забезпечені напругою ("ішемія напруги"), стратегії реваскуляризації необхідні. Вони схожі на такі у людей без діабету, с деякі особливості коронарного ураження: враховуючи підвищений ризик діабетиків рестенозу після розширення, навіть із стентом, встановлення активні стенти (стенти, вкриті продуктом, який інгібує проліферацію клітин ендотелію), є правилом, а у випадку тритрубкового залучення - хірургія (аортокоронарне шунтування) рекомендується замість черезшкірної ангіопластики.
Діабет: відкриття нового терапевтичного шляху
Баріатрична хірургія вилікувала б діабет 2 типу