С. Г. Детмольд, рішення від - S 5 KR 36616 - openJur
Відповідач засуджений надати позивачу лапароскопічну операцію шлункового шунтування як вигоду в натурі, а рішення від 23 листопада 2015 року скасовано у формі повідомлення про заперечення від 31 березня 2016 року. Відповідач несе необхідні позасудові витрати позивача.
Правопорушення
Сторони сперечаються щодо того, чи зобов’язаний підсудний платити за шунтування шлунка.
Заявник, який народився 00.00.1973 року, застрахований від хвороби у відповідача. У неї багато років надмірна вага. Крім того, заявник розвинув діабет II типу та артеріальну гіпертензію.
У липні 2015 року позивач звернувся до Францискусхоспіталя для консультації з питань ожиріння. На цей момент вага її тіла становила 112 кг, а зріст - 164 см (ІМТ: 41,1). Позивач повідомила, що багато років намагалася схуднути. Їй не вдалося зробити це стабільно консервативним способом. Також вона страждає від рефлюксної хвороби, синдрому апное сну та ліпедеми. Фахівець з ендокринології проф. S вже підтвердив наявність метаболічного синдрому 1 жовтня 2012 року.
Franziskushospital побачив показання до лапароскопічної шунтування шлунка. Це було докладно виправдано у звіті для відповідача від 06.07.2015.
Позивач передав звіт з подальшими додатками відповідачу на експертизу 10 липня 2015 року. До них додано сертифікат фітнес-студії, заповнені анкети для ожиріння, лист самооцінки та щоденник харчування з листопада 2014 по березень 2015.
Відповідач увімкнув MDK 13.07.2015, а також повідомив про це позивача 13.07.2015.
У своїй заяві від 16 липня 2015 р. MDK дійшов висновку, що в даний час немає психіатричної заяви щодо будь-яких протипоказань.
У листі від 23 липня 2015 року відповідач звернувся з проханням про надання психіатричної заяви щодо можливого протипоказання у Францискусхоспіталі.
Також у листі від 23 липня 2015 року заявнику було повідомлено, що психіатричний висновок, необхідний для оцінки лікування, не додавався. З цієї причини стаціонарне лікування в лікарні поки що не може бути схвалено. Відповідач також заявив: "Як тільки ми отримаємо необхідні документи, ми переглянемо вашу заяву. На жаль, наразі ми не можемо взяти на себе витрати на заплановане стаціонарне лікування в лікарні".
29 липня 2015 року позивач оголосив, що вона вжила необхідних заходів для надання зниклої психіатричної заяви. Оскільки витрати на це становлять від 150 до 200 євро, а також існує плата, вона попросила відповідача, хто повинен буде нести ці витрати. Ще одне прохання заявника щодо цього було подано 3 серпня 2015 року.
Заявника було повідомлено електронною поштою від 5 листопада 2015 р. Про те, що документи зараз направлені до медичної служби. Тим часом психологічний звіт був складений.
Отримавши висновок експерта від 5 листопада 2015 року, MDK дійшов висновку, що справді існує ожиріння, яке потребує лікування. Однак не було очевидним, що позивач вичерпав усі варіанти консервативного лікування. По-перше, слід створити послідовну базову програму з концепцією мультимодального лікування.
Рішенням від 23 листопада 2015 року заявку заявника було відхилено. Відповідач для обґрунтування спирався на заяви МДК.
Позивач заперечував проти цього. В якості виправдання вона посилається на подальшу заяву лікарні Францискуса. Там вона знову була в годині амбулаторної консультації в грудні 2015 року. У звіті було зазначено, що позивач кілька разів приймав рекомендації щодо харчування. Втрата ваги, досягнута консервативною терапією, недостатня. Як і раніше, слід зазначити, що існує виражений метаболічний синдром, який терміново потребує терапії.
З повідомленням про заперечення від 31 березня 2016 року заперечення позивача було відхилено. В якості обґрунтування відповідач посилається на оцінку МДК. За допомогою мультимодальної консервативної терапії заявнику вдається домогтися різкої та тривалої втрати ваги. Хірургічний захід вираженого ожиріння не є крайнім засобом (крайня інстанція, остання інстанція). Три стовпи загальної концепції лікування, що складається з рекомендацій щодо харчування, фізичних вправ та поведінкової терапії, досі не застосовуються одночасно, не координуються та не контролюються протягом тривалого періоду часу.
Позов, отриманий судом 2 травня 2016 р., Згідно з яким позивач продовжує вимагати хірургічного заходу для ожиріння як вигоди в натуральній формі, спрямований проти цього рішення. В якості виправдання, вона стверджує, серед іншого, що схвалення служби було дано художньою літературою відповідно до розділу 13 (3a) Соціального кодексу, книга 5 (SGB V). Тому перевірка медичної необхідності більше не потрібна. В іншому випадку вимоги згідно з Розділом 27 SGB V також були виконані.
Позивач просив,
засудити відповідача скасуванням рішення від 23 листопада 2015 року у вигляді повідомлення про заперечення від 31 березня 2016 року, надати позивачу лапароскопічну операцію шунтування шлунка як вигоду в натурі.
Відповідач просив,
відхилити скаргу.
Він вважає, що розділ 13 (3a) речення 6 Книги V Соціального кодексу не застосовується. Позивач був поінформований 23 липня 2015 р. Про те, що наразі не можна брати на себе витрати. Точною датою подання заявки є 30 жовтня 2015 року. Інформація про те, що документи будуть подані до МДК, відбулася 5 листопада 2015 року. Рішенням від 23.11. У 2015 році подану заявку було вчасно відхилено.
Суд отримав звіти про висновки та лікування від лікарів загальної практики Dr. Я і доктор C запитували. Посилаються на зміст та результати звітів та додатків, отриманих 29 серпня 2016 року та 15 вересня 2016 року.
Заявник здійснив реабілітаційний захід у період з 5 червня 2018 року по 26 червня 2018 року. Звіт про звільнення показує, що заявнику вдалося досягти зниження ваги на 7 кг. Крім того, у звіті йдеться про діабет, який з тих пір став інсулінозалежним, саме тому нещодавно було зафіксовано додаткове збільшення ваги на 10 кг.
Суд провів публічне слухання із залученими сторонами.
Для отримання детальної інформації щодо факту та суперечки Палата посилається на зміст судової справи та адміністративний процес відповідача. Це було предметом слухання.
причини
Позов є прийнятним як комбінована позовна заява щодо оскарження та виконання відповідно до розділу 54, пункт 1, пункт 1, зміна 1 у поєднанні з пунктом 4 Закону про соціальний суд (SGG), а також в іншому випадку також допустима.
Дія також є обґрунтованою.
Позивач скаржиться оскаржуваним рішенням від 23 листопада 2015 р. У вигляді повідомлення про заперечення від 31 березня 2016 р. У значенні пункту 1 статті 54 (2) SGG, оскільки рішення є незаконним та порушує права позивача.
Позивач має право на покриття витрат на операцію шлункового шунтування у сенсі натуральної вигоди. Ця вимога дається наявністю передумов для фіктивного затвердження згідно з § 13 Абзац 3a S. 6 SGB V.
Положення було включено до закону про вдосконалення прав пацієнтів від 20 лютого 2013 року (Закон про права пацієнтів, Федеральний вісник закону I 2013, 277), який набрав чинності 26 лютого 2013 року. Вводячи строки в адміністративній процедурі, слід пришвидшити процеси прийняття рішень медичною страховою компанією, щоб страхувальнику не довелося безпричинно довго чекати рішення.
Позивач спочатку звертався до шунтування шлунка з достатньою достовірністю. Вигадка може застосовуватися лише в тому випадку, якщо заявка подана таким чином, що фіктивне схвалення на підставі заяви є достатньо визначеним з точки зору розділу 33 (1) SGB X (див. Рішення BSG від 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 з подальшими посиланнями,). На тлі чітко сформульованої рекомендації проф. З лікарні Францискуса зустрівся Г. Він посилається на необхідність лапароскопічної операції шлункового шунтування та детально пояснює заяву про відшкодування. Визначається як хірургічний метод, що проводиться, так і медична база, представлена у справі позивача. Мета лікування чітко сформульована.
У зв'язку з цим заявка заявника від 10 липня 2015 року відповідає вимогам щодо визначеності у значенні абзацу 3 розділу 13, буква A SGB V.
З огляду на надмірну вагу, яка існувала роками, яку позивач намагався лікувати консервативними заходами, заявка також стосується послуги, яку позивач мав право визнати необхідною. Справа в тому, що? як підсудний зображує це? це міра ультимарації, не означає, що заявка стосується методу лікування, який (очевидно) виходить за межі спектру послуг, передбачених законодавчим медичним страхуванням. У цьому відношенні вирішальним є суб’єктивний стандарт, який позивач виконує у цій справі, оскільки з самого початку вона припускала, що буде отримувати хірургічне лікування свого ожиріння за рахунок медичної страхової компанії.
Тим часом, згідно з усталеною практикою Федерального соціального суду, до якої приєднується Палата, очевидно, що фіктивне схвалення може застосовуватись не лише до вимог про відшкодування витрат, але і до вимог у натуральній формі (BSG, рішення від 8 березня 2016 р. - B 1 KR 25/15 R juris, Rn. 25; рішення від 26 вересня 2017 р. B 1 KR 8/17 R ?, Rn. 21 juris).
Відповідач не виніс рішення за заявою протягом п'яти тижнів, починаючи з 10 липня 2015 року. Більш тривалий період застосовувався на тлі того, що відповідач повідомив позивача про включення медичної служби.
Всупереч думці відповідача, однак, жодна заява позивача від 30 жовтня 2015 року не була вирішальною для періоду, а, скоріше, оригінальна заява від 10 липня 2015 року.
Тому для Палати є певним, що первісна заявка від 10 липня 2015 року була прийнята до 23 листопада 2015 року. Це також підтверджується тим фактом, що це рішення містить інформацію про засоби правового захисту та що відповідач посилається на заяву, подану позивачем.
Палата також зазначає, що обов'язок відповідача проводити розслідування, як статутна медична страхова компанія, буде продовжувати застосовуватися без обмежень навіть після набрання чинності Законом про права пацієнтів. Медична страхова компанія не може ухилитися від цього зобов'язання, посилаючись на відсутність документів протягом періоду прийняття рішення. Таким чином, захисна ціль розділу 13 (3a) SGB V нічого не призведе.
Таким чином, остаточне рішення відповідача від 23 листопада 2015 року було відкладено. Тому позивач має право на шунтування шлунка як вигоду в натурі через фіктивне схвалення.
Підроблений дозвіл продовжує існувати. Він не був вилучений, анульований або анульований і не врегульований з плином часу чи будь-яким іншим способом (BSG, рішення від 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, юрисдикція, Rn. 35).
Палата не повинна була приймати рішення щодо передумов для позову відповідно до розділу 27 (1) No 5 SGB V, згідно з чим, беручи до уваги медичні документи, що знаходяться у справах, Палата вважає, що є багато необхідності для проведення операції шунтування шлунка у випадку Заявник виступає.
Відповідачеві слід було засудити відповідно.
Рішення про витрати базується на §§ 183, 193 SGG.