С. Г. Трір, рішення від - S 3 KR 10317 - openJur
1. Відповідач засуджений із скасуванням рішення від 16.06.2016 р. У вигляді повідомлення про заперечення від 24.05.2017 р. Позивачу 7 513,69 євро згідно рахунку клініки М. д. Б. до сплати 23.10.2017.
2. Відповідач несе позасудові витрати позивача.
Правопорушення
Право на отримання хірургічного втручання при ожирінні або відшкодування витрат на таке є суперечливим.
Позивач, який народився у вересні 1968 року та має медичну страховку у відповідача, подав заяву на оплату вартості хірургічного лікування ожиріння у травні 2016 року. На підтвердження цього вона стверджувала, що вага її тіла становила 131 кг, а зріст - 167 см. За останні 20 років вона зробила незліченну кількість безуспішних спроб впоратися з ожирінням, яке існувало з юності - максимальна вага склала 139 кг. Використовуючи курс «Втрата ваги починається з голови», який вона відвідувала з жовтня 2013 року по квітень 2014 року в парку здоров’я Т., вона змогла схуднути на 21 кіло. Після цього курсу вона продовжувала регулярно займатися, що, однак, було неможливо з весни 2015 року через остеоартроз у коліні. Також вона страждала від високого кров’яного тиску та розвинула цукровий діабет.
Медична служба медичної страховки (МДК), яку залучив відповідач для оцінки фактів справи, взяла на себе через свого лікаря д-ра. Г. Позиція, яка заявила у своїй доповіді на основі матеріалів від 8 червня 2016 року, що консервативні заходи не були вичерпані, не було "ultima ratio" у сенсі практики Федерального соціального суду. На підставі представленого харчового щоденника неможливо простежити стійких змін у харчуванні, позивач продовжує вживати продукти, які явно занадто жирні та калорійні. Однак перед кожною баріатричною операцією потрібна зміна дієти. Повне виключення ендокринологічної причини ожиріння, зокрема виключення гіперкортицизму або синдрому полікістозних яєчників, не може бути виведене з документів.
На підставі цього висновку експерта відповідач відмовився сплатити витрати на оперативне втручання при ожирінні (рішення від 16.06.2016).
Позивач додала результати лабораторних досліджень до свого заперечення, поданого проти цього БТР. питання про можливу ендокринологічну причину ожиріння. Крім того, вона заявила, що всупереч думці MDK, вона змінила свій раціон в результаті вжитих раніше заходів. Її не можна звинуватити в правдиво веденому харчовому щоденнику. У своєму листі, який також додається до суперечності, професор Д. зазначає, що, згідно з науковими висновками, терапія ожиріння як основного захворювання значно покращує відповідні вторинні захворювання, а саме метаболічний синдром та ортопедичні захворювання.
MDK також видав висновок у процесі опозиції та визнав, що заяви позивача не свідчать про безуспішне вичерпання консервативних заходів. Не дано жодного медичного обґрунтування, чому відразу після успішної мультимодальної терапії сталося збільшення ваги на 14 кг. Також науково не доведено, що хірургічне втручання при ожирінні в будь-якому випадку призводить до тривалого зниження ваги або ремісії цукрового діабету.
Відповідач відхилив заперечення повідомленням про заперечення від 24 травня 2017 року.
Позивач задовольняє її клопотання своїм позовом, поданим 19 червня 2017 року. Після операції на шлунковому рукаві, проведеної 26 вересня 2017 року, позивач тепер вимагає відшкодування витрат на операцію, які вона понесла. Вона аргументує причину,
припущення, що зниження ваги, досягнуте в контексті мультимодальної терапії, доводить, що консервативні заходи ефективні і ще не вичерпані, є неправильним. Швидше, досягнутий успіх доводить відповідність, яку він має. Медичні дослідження показали, що 2/3 людей, які схудли внаслідок консервативних заходів, повертають їх назад лише через рік. На сьогоднішній день баріатрична хірургія є єдиним підходом до постійної втрати ваги, що базується на фактах. Крім того, зниження ваги її ваги на 14-15% недостатньо для того, щоб говорити про успіх консервативної терапії відповідно до відповідних рекомендацій. Це лише випадок із зниженням ваги понад 20%, чого вона не досягла. Отже, з нею існує ситуація ultima ratio у сенсі керівних принципів та юриспруденції.
Позивач має рахунок M. d. Б., Т., від 23.10.2017 р. За € 7513,69 за операцію на шлунковому рукаві, яка була проведена.
Позивач просив,
засудити відповідача шляхом скасування рішення від 16.06.2016 р. у вигляді повідомлення про заперечення від 24.05.2017 р. їм 7513,69 євро згідно накладної клініки М. д. Б. до сплати 23.10.2017.
Відповідач просив,
відхилити скаргу.
Відповідач посилався на заяви в оскаржуваному рішенні та повідомлення про заперечення. MDK зробив вичерпну заяву у звітах, отриманих під час адміністративної процедури. Жодних нових аспектів у судовому процесі не зазначалося.
Суд заслухав позивача особисто в судовому засіданні 27 лютого 2018 року. Для їх інформації робиться посилання на протокол.
Для отримання детальної інформації про стан справ і суперечку робиться посилання на зміст процесуальної справи та адміністративну справу, подану відповідачем, яка була предметом усного слухання та консультації.
причини
Допустимий позов є обґрунтованим. Оскаржуване рішення є незаконним, оскільки позивач має право на відшкодування витрат на операцію на шлунковому рукаві.
Після того, як захід, який спочатку просився як внесок у натуральній формі, тим часом був здійснений 26 вересня 2017 р. І позивач поніс понесені витрати, позовна заявка була перетворена у вимогу про відшкодування. Правовою основою цього є розділ 13 (3) Соціального кодексу, книга V (SGB V).
Розділ 13 (3) речення 1 SGB V передбачає: "Якщо медична страхова компанія не змогла надати послугу, яка не може бути відкладена вчасно, або якщо вона помилково відмовилася від послуги, а застрахована особа понесла витрати на самозакупну послугу, медична страхова компанія має право на понесену суму відшкодувати, якщо послуга була необхідною ".
Передумови для відшкодування витрат відповідно до розділу 13, параграф 1, пункт 1, 2-й випадок SGB V виконані. Відповідно до цього існує вимога, якщо медична страхова компанія незаконно відмовила у задоволенні позову в натуральній формі, застрахована особа сама викупила виплату і якщо існує причинний зв’язок між обставиною, що породжує відповідальність медичної страхової компанії (незаконна відмова), та недоліком застрахованої особи (витрата), див. лише BSG, рішення від 17 грудня 2012 р. - B 3 KR 20/08 R -, юрисдикція; рішення від 14 грудня 2006 р. - B 1 KR 8/06 R -, юрисдикція). Цей причинно-наслідковий зв’язок відсутній, якщо медична страхова компанія навіть не розглядала запит про надання допомоги до того, як було заявлено про лікування, хоча це було б можливо (BSG, місцевий цит.). Розділ 13, абзац 3, пункт 1 книги V Соціального кодексу, з одного боку, має на меті надати застрахованій особі можливість самостійно отримати лікування, яке належить медичній страховій компанії, але не доступне як натуральна вигода, а з іншого боку, забезпечити відповідність принципу натуральної вигоди шляхом відшкодування лише витрат, якщо фактично виявлено розрив у поставках.
Позивач вимагав операції, яку спочатку вимагали як вигоду в натурі, після негативного рішення відповідача та поніс на це витрати.
Відповідач незаконно відмовився виконати позов у натурі. Відповідно до пункту 1 розділу 27 пункту 1 книги V Соціального кодексу застраховані особи мають право на медичне лікування, якщо необхідно розпізнати хворобу, вилікувати її, запобігти її погіршенню або полегшити симптоми хвороби. Лікування хворих також включає стаціонарне лікування в стаціонарі (§§ 27, параграф 1, вирок 2, No 5, 39 SGB V). Під хворобою слід розуміти незаконний стан тіла та духу, що відхиляється від моделі здорової людини, яка вимагає медичного лікування та/або непрацездатності (ст. Вип. Пор. Пор. MwN BSG, рішення від 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R -, юри).
Позивач передопераційно страждав на захворювання, що вимагає лікування в юридичному сенсі у вигляді ожиріння з індексом маси тіла 46,9 кг/м2. У разі такої надмірної ваги лікування з метою зниження ваги необхідно для запобігання виникненню вторинних захворювань або для запобігання їх загострення (BSG, рішення від 19 лютого 2003 р. - B 1 KR 1/02 R -, юрисдикція). Позивач має вторинні/супутні захворювання, пов’язані з ожирінням. Вона страждає на цукровий діабет, що лікується наркотиками, високим кров’яним тиском та артрозом колінного суглоба, а також іншими захворюваннями здоров’я опорно-рухового апарату. Ці захворювання та ступінь ожиріння вимагають значного зменшення маси тіла та її стійкого зменшення.
Проведена операція на шлунковому рукаві також відповідала загальновизнаному стану медичних знань. Обстеження та рішення щодо того, чи слід застосовувати метод лікування в лікарні як ефективний та доцільний і, таким чином, відповідає необхідному стандарту медичної допомоги, не є відповідальністю кас медичного страхування чи судів, а, скоріше, Федерального об’єднаного комітету (GBA) відповідно до розділу 137c SGB V. На відміну від заходів, які можуть проводитись амбулаторно, законодавчий орган відмовився від будь-якого застереження щодо дозволу на нові методи лікування в стаціонарній зоні. В принципі, нові типи лікарняних процедур не потребують попереднього схвалення, але їх можна використовувати за рахунок медичного страхування, якщо їх не виключить відповідальний комітет (BSGE 90, 289).
- ІМТ щонайменше 40 кг/м² або щонайменше 35 кг/м2 зі значними супутніми захворюваннями - Допустимий хірургічний ризик - Достатня мотивація та відповідність - Гарантія тривалого медичного спостереження - Відсутність нестабільних психопатологічних станів, залежність від діючих речовин або нелікована нервова булімія - В основному виснаження консервативної терапії ( за допомогою мультимодальної терапії - харчування, фізичні вправи, при необхідності психотерапія - зменшення початкової ваги> 15% при ІМТ 35-29,9 кг/м2 та> 20% при ІМТ понад 40 кг/м2 не було досягнуто принаймні протягом 6 місяців ).
Залежно від цього, позивач виконав вимоги щодо надання операції на рукаві шлунка.
З 30 жовтня 2013 року по 30 квітня 2014 року заявник брав участь у курсі, що складається з поведінкових та релаксаційних тренувань, порад з питань харчування та ЛФК - «Втрата ваги починається з голови». Відповідач також не заперечує, що ця програма відповідала критеріям кваліфікованої мультимодальної терапії. Позивач не міг досягти бажаної терапевтичної мети - зменшення ваги на 20% від початкової ваги. Під час терапії вона зменшила свою вагу на 21 кг, 20% від початкової ваги 139 кг було б більше 25 кг. Але навіть якщо дотримуватися думки Німецького товариства харчової медицини, модифікованої щодо втрати ваги за допомогою консервативних заходів, консервативні заходи були вичерпані без успіху. Німецьке товариство харчової медицини не могло погодитися з рекомендацією, сформульованою в керівних принципах, щодо того, коли вичерпані варіанти консервативного лікування, та сформулювало наступну спеціальну думку (міждисциплінарна рекомендація щодо якості S 3 для "Профілактики та терапії ожиріння", версія 2.0): "Ця рекомендація може DGEM не погоджується, оскільки визначення поняття "виснажений" є недостатнім або нереальним, доки не застосовуються консервативні заходи щодо зниження ваги, які дозволяють досягти середнього зниження ваги> 20%. Це рекомендує всім пацієнтам з ІМТ> 40 кг/м² потрібно було б оперувати, і спроби консервативної терапії мали б мало шансів на успіх. Тому DGEM пропонує замість "вичерпати" формулювання "без задовільного успіху", яке слід реально визначити: хірургічне втручання показано, якщо варіанти консервативного лікування r мультимодальна консервативна терапія протягом сукупних 6 місяців за останні два роки не досягла мети терапії. Для пацієнтів з ІМТ> 35 кг/м² зниження> 10% початкової ваги протягом 6 місяців вважається успіхом консервативного заходу зниження ваги, оскільки це відповідає реалістичній меті ".
Позивач зміг зменшити свою початкову вагу більш ніж на 10% протягом 6 місяців, однак зберегти її після завершення заходу було неможливо. На переконання суду, відповідно до керівних принципів, можна говорити про успішне зниження ваги лише в тому випадку, якщо можна зберегти знижену вагу протягом більш тривалого періоду часу. Однак для позивача це було точно неможливим, якщо це не базувалося на відсутності мотивації чи дотримання. Скарги на остеоартроз колінного суглоба, зрозуміло, заважали їм послідовно та стійко займатися достатньою кількістю видів спорту та руху, щоб мати змогу підтримувати свою знижену вагу. У зв’язку з цим позивач не може нести відповідальність за те, що він мав достатні можливості для переїзду. Під час слухання справи вона достовірно описала, що їй соромно плавати. Через остеоартроз колінного суглоба вона не могла здійснювати багато видів рухів, особливо тих, які підходять для зменшення ваги або стабілізації зменшеної ваги, оскільки неможливо було навантажувати колінні суглоби.
Невдала консервативна терапія може заважати хірургічній терапії лише в тому випадку, якщо невдача зумовлена відсутністю участі або мотивації у такій консервативній терапії, чого не можна вважати для заявника щодо досягнутого зниження ваги. Пані професор Д. також підтверджує, що заявник має необхідну мотивацію та відповідність.
Суд не може встановити жодних ознак ендокринологічної причини ожиріння. Професор Д. прямо виключив це через наявні лабораторні результати. Незрозуміло, чому MDK ставить під сумнів цю інформацію.
Загалом позивач мав показання для проханого баріатричного хірургічного заходу. Тому відмова відповідача від послуги була незаконною, і позивач мав право самостійно її придбати, для чого він тепер може вимагати від відповідача відшкодування понесених витрат.
Рішення про витрати випливає зі статті 193 Закону про соціальний суд.