Сечокам’яна хвороба - метафілаксія того варта! • лікар загальної практики в Інтернеті
Пийте більше, їжте здорово, худніть: за допомогою цих загальних заходів метафілаксії - та спеціальних лікарських засобів, що орієнтуються на тип каменю та на індивідуальний ризик - можна уникнути рецидивів сечокам’яної хвороби. Однак ця форма вторинної профілактики часто зустрічає незначну реакцію лікуючих лікарів. Ситуація з даними хороша.
Сечокам’яна хвороба є найпоширенішим стаціонарним урологічним основним діагнозом у Німеччині (див. Звіт про випадок та рис. 1). З поширеністю близько 5%, ми можемо назвати це широко поширеною хворобою [5]. Поточні дані США показують [11], що поширеність там майже подвоїлася між 1994 і 2010 роками (зараз 9%). Особлива проблема полягає у високому рівні рецидивів (загалом 50%). Це означає, що сечокам’яна хвороба є важливим медико-економічним фактором.
Захворюваність у Німеччині майже потроїлась між 1979 і 2000 роками, а рецидиви майже подвоїлись [5]. Це свідчить про зростаючу важливість проблеми. Причинами є багато залишкових фрагментів після екстракорпоральної ударної хвилі-літотрипсії (ESWL), широке нехтування вторинною профілактикою та дедалі гірші харчові звички. Ситуація погіршиться із зміною клімату. Бриковський та ін. [4] розробили цікаву модель розрахунку для США. При очікуваному підвищенні температури на 1,5-3,25 ° C, поширеність, як очікується, зросте на 7-10%, а вартість сечокам'яної терапії на 25% (близько одного мільярда доларів США на рік).
Метафілаксия: мало прийняття, мало знань
Метафілактика сечокам’яної хвороби (вторинна профілактика) є медично та економічно доцільною [12, 14, 17]. Однак він не однаковий для всіх пацієнтів із сечокам’яною хворобою, але його слід адаптувати до відповідного типу каменів та факторів ризику. Ризик рецидиву не завжди однаковий для всіх пацієнтів [13].
Прийняття метафілактики сечокам’яної хвороби, на жаль, не особливо виражене серед урологів та терапевтів. Навіть у спеціалізованих центрах з ендоскопічного видалення сечокам’яної хвороби лише третина пацієнтів отримувала метаболічну оцінку та лікування відповідно до рекомендацій [7]. Поточне дослідження показує, що серед самих канадських лікарів важливість достатнього споживання рідини була відома лише половині їх колег [3].
Дві третини лікарів також вважали, що пацієнти скоріше страждають на інший камінь, ніж метафілаксія. 80% пацієнтів віддають перевагу профілактичним заходам, включаючи прийом ліків, перед іншим епізодом каменів [1].
Переваги метафілаксії
Протягом багатьох років неодноразово доводилось, що високий рівень рецидивів може бути різко знижений (приблизно до 10%) за допомогою відповідної метафілактики (вторинна профілактика) [9]. Кількість кам'яних епізодів на рік може бути зменшена в десять і більше разів протягом більш ніж 20 років [10]. Крім того, зменшення функції нирок, спричинене сечокам’яною хворобою, може бути значно зменшено [8]. Однак частота рецидивів неоднакова для всіх типів сечових каменів. Ризик рецидиву значно коливається залежно від складу каменю (табл. 1). Тому ні з медичних, ні з економічних причин не має сенсу лікувати всіх пацієнтів з інтенсивною метафілактикою [13]. Для всіх хворих на камінь показані лише загальні заходи. Вживання рідини повинно бути таким, щоб добове утворення сечі становило 2 - 2,5 л [2]. Випиту кількість слід рівномірно розподілити протягом дня. Крім того, корисними є фізичні вправи та здорове змішане харчування [6, 19].
Через високу схильність до рецидивів, спеціальні заходи показані всім пацієнтам, які не мають кальцієвого каменю, та рецидивуючим утворювачам кальцієвого каменю, або певним факторам ризику. Індивідуальні заходи рекомендуються залежно від виду каменю [6, 19]. Рандомізовані дослідження доступні не для всіх підходів. Однак це не означає, що ці методи лікування не ефективні. Ці заходи успішно практикувались багато років тому, коли рандомізовані дослідження ще не були поширеними.
Камені кальцію оксалатні
Цей тип каменів є найпоширенішим із 70-80% усіх сечових каменів. Лише 30-40% пацієнтів рецидивують. З них лише 10% матимуть три або більше рецидивів протягом усього свого життя. Більшість рецидивів відбувається в перші п’ять років після першого епізоду (рис. 2) [15]. Тому спеціальні заходи вказуються лише у випадку з кам'яними будівельниками, що перенесли пошкодження, та певними факторами ризику. Факторами ризику рецидиву є множинні камені, камені нижньої чашечки, залишкові фрагменти після ЕШЛ, ранній початок кам'яної хвороби, сімейне навантаження та ускладнення під час видалення каменів [6, 15, 19]. Залежно від порушень метаболізму застосовують такі препарати, як цитрат лугу (6-10 ммоль цитрату калію або 9-18 ммоль натрію-калію цитрат/добу) та тіазиди (25-50 мг гідрохлоротіазиду/добу). Таким чином, ризик рецидиву можна зменшити до 5 - 10% [6, 19].
Камені кальцію фосфатні
Камені апатиту відповідають оксалатно-кальцієвим каменям за частотою рецидивів, і їх слід лікувати відповідно. Брушитові камені завжди вимагають спеціальних заходів, оскільки вони частіше повторюються. Вони часто спричинені первинним гіперпаратиреозом або канальцевим ацидозом нирок. Лікування проводиться або оператором. або цитрат лугу. При ідіопатичній гіперкальціурії можна вводити гідрохлоротіазид [6, 19]. Це знижує ризик рецидиву до 5 - 10% [16].
Інфекційні камені
Струвітний апатит
Передумовою найбільш ефективної профілактики рецидивів є відсутність каменів і усунення перешкод для потоку сечі. Потрібна тривала антибіотикотерапія з низькими дозами (кілька тижнів). Крім того, може бути корисним підкислення L-метіоніном (2 - 3 х 500 мг/добу) [6, 19].
Урат амонію
Тут доцільна антибіотикотерапія при інфекціях сечовивідних шляхів та можливе підкислення сечі (пор. Струвіт). Також рекомендується дієта з низьким вмістом пуринів та алопуринол (див. Сечову кислоту). Відповідна метафілактика може зменшити ризик рецидиву до 10% [16].
сечова кислота
Для підщеплення сечі слід вводити 2-3 ммоль цитрату калію або 9 ммоль цитрату калію натрію два-три рази на день. Дозування залежить від рН сечі (pH 6,2 - 6,8). Дієта повинна бути з низьким вмістом пурину. Якщо рівень сечової кислоти в крові або сечі високий, також вводять алопуринол (100-300 мг/день залежно від функції нирок) [6, 19]. За такої метафілактики ризик рецидиву може бути зведений майже до нуля [16].
Цистин
Споживання рідини повинно бути настільки високим, щоб виходило 3 - 3,5 л/добу. Також пацієнт повинен пити протягом ночі. Необхідно защеплення сечі лужним цитратом (рН сечі ≥ 7,5). Якщо цистинурія менше 3 - 3,5 ммоль/добу, можна вводити вітамін С (неефективний із вищою екскрецією цистину). Для більшої кількості цистину рекомендується тіопронін 250 - 2000 мг/добу залежно від маси тіла [6, 19]. Обмеження споживання солі має сенс, але обмеження споживання білка слід уникати, особливо в дитячому віці. Через заходи, яких важко дотримуватися, та недостатню відповідність, частоту рецидивів можна зменшити лише до 0,2 кам’яних епізодів на рік [16].
Метафілаксія та комплаєнс сечокам’яної хвороби
Для того, щоб отримати більш детальну інформацію про впровадження та прийняття метафілаксії, ми обстежили 165 пацієнтів, які послідовно проліковувались у нашій клініці та лікувались у період з листопада 2007 року по березень 2013 року від сечокислої кам’яної хвороби. Ми відібрали цю групу пацієнтів, оскільки у Верхній Франконії є дуже багато будівельників каменів із сечової кислоти (близько 25%) [14]. З одного боку, тут слід очікувати високого рівня рецидивів (у середньому 50–70%, у вибраних популяціях до 100%) [16]. З іншого боку, можлива особливо ефективна метафілактика (частоту рецидивів практично можна зменшити до 0%) [18].
38 пацієнтів (90%) виконали індивідуальні рекомендації щодо загальної метафілактики. Найбільш поширеним було збільшення діурезу (76%). Лише близько половини пацієнтів змінили дієту. Лише 21,5% повідомили про зниження ваги та збільшення фізичної активності.
За спеціальною метафілаксією (защеплення сечі за допомогою лужного цитрату) протягом короткого часу спостерігалося 50%. Лише 24% виконали перманентну метафілаксію. В якості причини припинення майже всі пацієнти постійно заявляли, що це було зроблено за рекомендацією лікаря - через те, що вони не мали симптомів.
Наше дослідження щодо практичного впровадження метафілаксії у хворих на сечокислі камені показує, що переважна більшість пацієнтів зацікавлена у профілактиці рецидивів. Переважна більшість, однак, слідкує лише за збільшенням споживання рідини в довгостроковій перспективі. Навіть дотримання розумної дієти має свої межі. Це може бути пов’язано з недостатньою порадою лікуючих лікарів. Окрім браку знань, роль може мати і неадекватна винагорода від страховиків.
Відомо, що адекватні поради щодо раціонального харчування вимагають багато часу. Лише дуже мало пацієнтів беруть участь у медичній метафілаксії довгостроково. Зазвичай лікарі радять припинити лікування. Як описано, на додаток до прогалин у знаннях, тут відіграють роль бюджетні причини або відсутність відшкодування деяких ліків медичними працівниками. Важливість медикаментозної терапії для метафілаксії безумовно доведена.
Незважаючи на хороші дані, що свідчать про значення метафілаксії у запобіганні рецидиву каменів, його практичне здійснення є поганим. Різні дослідження показують, що це менше за рахунок самих пацієнтів, ніж для відповідальних лікарів. Причини цього різні: Окрім відсутності знань, певну роль відіграють і причини витрат. Поради щодо харчових звичок недостатньо оплачуються. Також існують проблеми із дотриманням бюджету на ліки. Деякі лікарські засоби не відшкодовуються за законом, передбаченим медичним страхуванням.
Отже, метою має бути не лише ширше розповсюдження знань про ефективність та впровадження метафілаксії, а й переконання платників, що запобігання рецидиву є медично та економічно кращим, ніж лікування нового епізоду каменів [12, 14, 17].
Конфлікт інтересів: Автор є членом Консультативної ради Marpinion, Bionorica та Jaeger Health.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2019; 41 (6) сторінки 24-27