Серцеві аритмії - особливо небезпечні для спортсменів, що змагаються • лікар загальної практики в Інтернеті

Вони викликають жах для кожного спортсмена з високими показниками: серцеві аритмії. Серцеві аритмії можуть не тільки вразити ваші спортивні результати, але і значно знизити якість життя, для чого необхідне тренування та успішна участь у змаганнях. Порушення ритму, що загрожує, іноді призводить навіть до виключення з змагальних чи професійних видів спорту - екзистенціальної загрози для спортсменів. Інтенсивне тренування на витривалість може навіть сприяти аритміям. Однак поки що для цієї дисертації бракує надійних даних про перспективне дослідження. Тому важливо якомога швидше розпочати ефективну терапію для цієї групи пацієнтів.

Подальша серцева оцінка не виявляє жодних доказів структурного захворювання серця. ЕКГ у стані спокою в нормі, ехокардіографічне дослідження не виявляє відхилень з точки зору захворювання клапанів або збільшення порожнин серця. КТ серця не вказує на будь-яку відповідну ішемічну хворобу серця. В анамнезі немає даних про гіпертонію; під час перебування в стаціонарі вимірювали лише нормотензивний артеріальний тиск.

Абляція катетером (ізоляція легеневих вен як стандартна терапія) проводиться для лікування симптоматичної фібриляції передсердь. Спеціальне антиаритмічне лікування не рекомендується для спортсменів, що змагаються, через негативну інотропію та зміни електролітів під час занять спортом.

У перші кілька тижнів спостерігається кілька рецидивів фібриляції передсердь та атипового тремтіння передсердь, викликаних фізичними вправами, так що після тримісячної фази загоєння проводиться нова процедура абляції (рис. 1). Відбувається повторне з’єднання (перенаправлення) лівої верхньої легеневої вени і нетипове тріпотіння передсердь на підлозі фіброзної ділянки на передній стінці лівого передсердя. Абляція рубцевої зони катетером призводить до успішного усунення тріпотіння передсердь та фібриляції передсердь (рис. 2). З атлетом домовлено, що він більше не буде виконувати триатлон на довгі дистанції і зосередиться на тренуванні, орієнтованому на фізичну підготовку та менше, що підвищує продуктивність.

З тих пір пацієнт перебуває в стабільному синусовому ритмі, зменшив обсяг тренувань, але продовжує брати участь у коротких змаганнях з триатлону. Тому спортсмен отримав користь від швидкої інтервенційної терапії ритму. Залишається обговорити, чому у молодого здорового спортсмена без серцевих захворювань, артеріальної гіпертензії або ожиріння спостерігаються рубцеві зміни в лівому передсерді (досить незвична знахідка у здорових в іншому випадку пацієнтів із нападоподібною фібриляцією передсердь) і чи можливий зв’язок із тривалим інтенсивним тренуванням на витривалість.

Надшлуночкові аритмії

Надшлуночкові аритмії рідко мають прогностичне значення, але можуть призвести до психологічних стресових ситуацій, оскільки змагальний спорт, як правило, є центром життя пацієнта [10, 17, 3]. У спортсменів, що змагаються, бета-блокатори та антиаритмічні засоби, такі як флекаїнід, пропафенон, дронедарон та аміодарон, також протипоказані через негативну інотропію та хронотропію (обмежена адаптація серцевого ритму та зниження скоротливості), зсув електролітів, спричинений фізичними вправами, та ризик проаритмій.

Тому спортсменам слід проводити катетерну абляцію на ранній стадії. Рівень ускладнень низький у досвідчених центрах (див. Таблицю 1). Тренування зазвичай можливо знову через кілька днів після процедури. Тут важлива антикоагуляція принаймні протягом двох місяців після втручань з приводу фібриляції передсердь (абляція фібриляції передсердь лівого передсердя).

Синдром попереднього збудження/WPW

"Відкритий" аксесуарний шлях у сенсі попереднього збудження (задокументований у поверхневому ЕКГ) є класичною знахідкою синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW) (з нападоподібним серцебиттям) і поєднується з фібриляцією передсердь і відповідно швидшим проведенням через додатковий шлях пов’язаний із підвищеним ризиком раптової серцевої смерті. Частота розвитку синдрому WPW становить 0,1-0,3%. Діагноз легко поставити за допомогою ЕКГ (рис. 3). Через напругу у змаганні та тренуванні слід починати рано з інвазивної діагностики (електрофізіологічне обстеження та абляція), яка має надзвичайно низький ризик ускладнень і є дуже ефективною. Однак це слід обговорити зі спортсменом і проводити досвідченими центрами.

Шлуночкові аритмії

На відміну від надшлуночкових аритмій шлуночків може бути передвісником страшної раптової серцевої смерті у спортсменів. Тут важлива правильна стратифікація ризику. Виключення структурних захворювань серця через історію хвороби з сімейною історією, ЕКГ у стані спокою і напруги, ехокардіографії та, можливо, кардіо-МРТ або, можливо, інвазивної обробки є вирішальним для діагнозу виключення ідіопатичної доброякісної шлуночкової аритмії. Крім того, слід виключити такі вроджені захворювання іонних каналів, як синдром тривалого інтервалу QT, синдром Brugada або поліморфна катехоламінергічна вентрикулярна тахікардія. Аритмії можуть виглядати як мономорфні або поліморфні шлуночкові екстрасистоли аж до триплетів або залпів. Постійна шлуночкова тахікардія - це коли шлуночкова (мономорфна або поліморфна) аритмія зберігається більше 30 секунд.

При ідіопатичних аритміях, тобто Іншими словами, якщо структурного захворювання серця немає, можна передбачити хороший прогноз без підвищеного ризику серцевої смерті. При ідіопатичних шлуночкових аритміях слід проводити інтервенційну абляційну терапію насамперед для усунення аритмії. Рівень успішності катетерної абляції хороший для цих серцевих аритмій (див. Таблицю 2). При поліморфних шлуночкових аритміях слід спочатку лікувати основне захворювання серця.

У разі структурних захворювань серця також рекомендується інтервенційна абляція катетером для поліпшення симптомів та зменшення рецидивів. Однак це не впливає на прогноз, який по суті визначається основним серцевим захворюванням. В принципі, у випадку відповідних структурних вад серця, лікар повинен, згідно з керівними принципами, оголосити змагання, але не загальну спортивну заборону. Для орієнтування можна використовувати керівництво Європейського кардіологічного товариства [13].

Для професійних високопродуктивних спортсменів заборона на змагання або заняття спортом може призвести до екзистенціальних проблем та спричинити серйозні психологічні зміни. Крім того, є вказівки на те, що безпечно продовжувати високопродуктивний спорт навіть у високопродуктивних спортсменів з відомими захворюваннями серця та з імплантованими дефібриляторами. У роботі з 2013 року супроводжували спортсменів з імплантованим дефібрилятором та продовженням високопродуктивних видів спорту. З 372 людей двоє спортсменів померли під час 31-місячного спостереження, один за партою, а другий під час госпіталізації. [8] Це спричинило дискусії щодо перегляду керівних принципів 2005 року. Виявлення вирішального значення має раннє виявлення можливого підвищеного ризику у спортсменів-конкурентів та відповідна діагностика та терапія.

Більш поширені серцеві аритмії?

Спорт на витривалість може зменшити загальну, серцево-судинну та онкологічну смертність. Можна також показати, що зниження смертності корелює з інтенсивністю фізичних навантажень [15]. Також можна було задокументувати, що зниження ваги при підвищеній фізичній формі збільшує частоту напр. Б. фібриляції передсердь знижується, а ефективність катетерної абляції фібриляції передсердь значно підвищується протягом наступних п’яти років [11, 12]. Однак існують також ретроспективні аналізи, які показують, що інтенсивні тренування на витривалість збільшують смертність як у пацієнтів із серцевими захворюваннями, так і у спортсменів-рекреаторів. У спортсменів із серцевими захворюваннями тут наведено граничне значення 7,2 MET/d [9, 16].

У спортсменів-конкурентів надшлуночкові аритмії слід швидко піддавати катетерній абляції. Немає показань до медикаментозної терапії.
Ідіопатичні доброякісні шлуночкові аритмії також слід піддавати катетерній абляції; немає показань для медикаментозної терапії.
Уточнення та визначення доброякісної шлуночкової аритмії включають - крім детального та сімейного анамнезу - ЕКГ з 12 відведеннями, ЕКГ з 12 відведеннями, ехокардіографію, кардіо-МРТ та, в окремих випадках, катетер серця ліво-право.
У разі злоякісних шлуночкових аритмій основне серцеве захворювання необхідно лікувати оптимально; в окремих випадках для покращення симптомів також потрібна абляція катетером. В принципі існує змагання, а не спортивна заборона. Спортивні рекомендації щодо серцевих захворювань зі злоякісними аритміями слід брати з європейських рекомендацій.
В окремих випадках інтенсивне та тривале тренування на витривалість обговорюється як проаритмогенне.

Ретроспективний аналіз показує, що довгі роки інтенсивного тренування на витривалість за певних умов сприяють фібриляції передсердь або тремтінню передсердь. У бігових лижників існує кореляція між виникненням фібриляції передсердь та швидкістю або кількістю завершених змагань [2].
Є також дані, що тремтіння передсердь частіше трапляється у спортсменів на витривалість з дуже великим часом тренувань [5]. Мета-аналіз приходить до висновку, що у високопродуктивних спортсменів у п’ять разів збільшується ризик фібриляції передсердь [1].

Шлуночкові аритмії також викликані надмірно тривалими періодами стресу протягом багатьох років. У спортсменів як причину обговорюється погана функція правого шлуночка під час вправ на витривалість. Може виникнути фіброз правого шлуночка, що, в свою чергу, є передумовою шлуночкових аритмій [7]. Однак ці спостереження проводились лише у невеликих когортах екстремальних спортсменів із порушеною функцією РШ під вправою. Це означає, що ці ретроспективні аналізи, а також окремі випадки повинні бути переглянуті. Тут не слід очікувати перспективних рандомізованих досліджень.

У разі шлуночкових аритмій зі структурними захворюваннями серця повинна бути введена заборона на змагання, але не загальна заборона на спорт.

Імплантований дефібрилятор також не є протипоказанням для фізичних вправ. Продовження професійної спортивної кар’єри з дефібрилятором або серцевими захворюваннями повинно обговорюватися та вирішуватися в окремих випадках та з великою кількістю співпереживання зі спортсменом та його керівником. Це вимагає широкої та інтенсивної кардіологічної підтримки.

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2019; 41 (7) сторінки 46-50