Що я повинен знати про калій - PDF Завантажити безкоштовно
Що я повинен знати про калій Едіт Доберер Відділ нефрологічного медичного університету Відня
Гомеостаз калію загальний калій: 50-55 ммоль/кг маси тіла; ECR: 2% (= 4 ммоль/л) ICR: 98% (= 140 ммоль/л) Na + -K + ATP-аза
Епінефрин інсулін альдостерон Ентеральне надходження 100 ммоль/кишкова абсорбція 90 ммоль/стілець: 5-10 ммоль/печінка, м’язи, еритроцити 3400 ммоль рн осмоляльність клітинний лізис ECR 65 ммоль плазма K + ADH альдостерон сеча: 90-95 ммоль /
Роль клубочкової фільтрації у нирках 90-95% проб реабсорбції. Цикл канальців Генле (незалежно від гіпер/гіпокаліємії) дистальний канальчик/збірна трубка: секреція/реабсорбція головного регуляторного місця в залежності від концентрації калію в плазмі крові альдостерону Потік сечі в нефроні/концентрації Na в дистальних канальцях
Транстубулярний градієнт калію Вимірювання чистої екскреції калію через дистальний канальцевий апарат для реєстрації активності альдостерону в нирках Розрахунок ТТКГ: сечовий калій * осмолярність сироватки калій сироватка калію * осмолярність сечі
Причини гіперкаліємії Псевдогіперкаліємія Порушення розподілу: Ліки (β-адреноблокатори, наперстянка) Ацидоз (ступінь залежить від типу аніону) Клітинна недостатність Гіперосмолярність Цукровий діабет
Причини гіперкаліємії Підвищений прийом/зменшення елімінації Дієта, замінники солей, що містять калій, ліки (пеніцилін G: 1,7 ммоль калію на 1 млн. ОД) Ниркова недостатність (гостра> хронічна) Гіпоальдостеронізм (включаючи медикаментозний) (прямий) вплив ліків: антибіотики (триметоприм, Сульфометоксазол); Циклоспорин, такролімус; Дигоксин
Препарат Антагоністи рецепторів альдостерону (спіронолактон) ß-адреноблокатори Калійзберігаючі діуретики (канреноат калію, триамтерен) Антибіотики (триметоприм, пентамідин) Історія дії Ефект інгібування ниркової елімінації К + і трансцелюлярного K + інгібування синтезу ß2o-індукованого β інгібування секреції реніну (індуковане ß 1) зниження ниркової елімінації К +! Комбінація ліків! Блокатор АПФ/ATII гепарину дигоксин пригнічує апікальну Na + -K + АТФазу в збірній протоці (зменшує ниркову елімінацію К +) Зменшення опосередкованої AT II стимуляції синтезу альдостерону надниркових залоз; пригнічує синтез альдостерону надниркових залоз зниження ниркової елімінації K + циклоспорин/такролімус НПЗЗ зменшення ниркової К + елімінація зниженої ниркової елімінації K +
Дозозалежний ефект спіронолактону Доза спіронолактону (мг/добу) Am J Cardiol 1996
Діагностика - ЕКГ-гіперкаліємія: потенціал мембранного спокою менш негативний ЕКГ = міра токсичності гіперкаліємії Зміни ЕКГ у 46-64% пацієнтів з калієм> 6,0 ммоль/л кожна нова зміна ЕКГ при гіперкаліємії: екстрена терапія Зміни ЕКГ: визначальний для подальшої дії або оцінка тяжкості
ЕКГ калію ммоль/л 5,5 6,5 6,5 7,5 7,0 8,0 8,0 10,0 ЕКГ змінює високе подовження зубчастої форми зубця T, подовження інтервалу PQ, втрата d. Розширення зубця Р комплексу QRS комплексу QRS у вигляді синусоїди; Шлуночкова аритмія, асистолія Рекомендація: від калію> 6,5 ммоль/л, постійний контроль ЕКГ
Антагонізм кальцію в/в ефектів, пов'язаних з калієм, мембрани (заперечення потенціалу мембрани, що спочиває) Са ++ iv
Вплив кальцію iv незалежно від концентрації кальцію, будьте обережні при гіперкальціємії, будьте обережні при терапії наперстянки при інтоксикації дигіталісом: введення кальцію відносно протипоказано. Кальцій у вигляді короткої внутрішньовенної інфузії протягом 20-30 хв (не в бікарбонаті) Будьте обережні при екстравазації (хлорид кальцію !) Не знижує калій!
Зміщення калію після внутрішньоклітинного інсуліну Швидке стимулювання засвоєння калію в гепатоцитах та скелетних м'язах IV введення, чим вища доза інсуліну, тим більший ефект, чим вище початковий калій, тим більший ефект Глюкоза: Запобігання гіпоглікемії (відсутність впливу на калій) при БГ> 250 мг/дл: Монотерапія інсуліном Інсулін найшвидше знижує рівень калію (крім діалізу)!
Перехід калію до внутрішньоклітинного ß 2 - симпатоміметичні селективні агоністи ß 2 (сальбутамол, тербуталін) Ефект: iv, sc> інгаляція> дозована аерозоль Дозування (дозозалежний ефект): - сальбутамол: 10 мг інгаляції (40 крапель) - тербуталін: 0,5 мг підшкірна або внутрішньовенна (7 мкг/кг; 1 ампер) комбінація інсуліну та ß 2 симпатоміметика
Небулізований альбутерол для гострої гіперкаліємії у пацієнтів на гемодіалізі Аллон М та співавт. Анн Інтерн Мед 1989 10 мг 20 мг
Перехід калію на внутрішньоклітинний бікарбонат Понижуючий калій ефект бікарбонату дещо затримується непередбачуваний печерний натрій Який пацієнт все-таки отримує користь від бікарбонату? важкий метаболічний ацидоз (із виснаженням об’єму)
Виведення калію 1. Діуретики: Тіазиди або петльові діуретики, необхідні високі дози: Натріурез 2. Катіоніти 3. Екстракорпоральні процедури заміщення нирок
Катіоніт Основне місце дії: Товста кишка Мінімальний час перебування в товстій кишці: 30 хв (2-4 години) 1 г зв'язуючого речовини резонію
1 ммоль пероральної дози калію в 20% сорбітолу (проти запору) більш ефективний при більш тривалому проходженні через кишечник 15 г при 20% сорбітолу нудота, блювота ректально швидше початок дії менш ефективний 30-50 г в 150 250 мл рідини (без сорбіту) Мінімальний час перебування: 30-60 хв
Вплив різних терапевтичних підходів на калій у плазмі та основні регулюючі фактори при термінальній нирковій недостатності Blumberg A et al Am J Med 1988 Bic Epinephrine Insulin Dialyse
Калій у плазмі крові у пацієнтів із термінальною нирковою недостатністю під час та після гемодіалізу Blumberg A et al Transplant 1997 Nephrol Dial
Причини гіпокаліємії Псевдогіпокаліємія Зниження споживання: Порушення розподілу глинистих речовин: Стимуляція алкалозу β 2 (активність симпатичної нервової системи, АТ) Віт В 12, фолієва кислота, введення інсуліну, інтоксикація барієм
Причини гіпокаліємії Підвищені шлунково-кишкові втрати (діарея, блювота) Гіперальдостеронізм нирок Неабсорбуючі аніони (бікарбонат при алкалозі) Діуретики
Клініка ниркової гіпокаліємії Кардіологічні зміни ЕКГ: зменшення зубця T, депресія сегмента ST, хвиля U (реполяризація волокон Пуркіньє) аритмії Неврологічно генералізована м’язова слабкість (нижні кінцівки> верхня кінцівка) рабдоміоліз шлунково-кишкова нудота, блювота, загострення гепатиту. Енцефалопатія (ниркова продукція NH 4) Ендокринологічно порушена секреція інсуліну
Гіпокаліємія 15 ммоль/л Розрахунок TTKG Метаболічний ацидоз Кетоацидоз RTA I, II Амфотерицин B TTKG> 4 Метаболічний алкалоз Гіпертонія Надлишок мінеральних кортикоїдів Гіпо-нормотензія Блювота Діуретики Гіпомагніємія TTKG