Що таке коронарна ангіопластика Показання, техніка та типи стентів

Коронарна ангіопластика - це метод ендоваскулярного лікування (вид втручання, що виконується із судинним доступом через шкіру, подалі від хворого місця), що дозволяє відбивати або розширювати закриті або сильно звужені судини.

Чому необхідна коронарна ангіопластика?

Проводиться після діагностики серцевих захворювань за допомогою коронарної ангіографії, в якій спочатку вказується локалізація та тяжкість захворювання серцевих судин. Основним показанням для проведення коронарної ангіографії є наявність ішемічної хвороби серця (також званої ішемічною хворобою серця), що визначається у переважній більшості випадків атеросклерозу судин серця. Це захворювання найчастіше викликає біль у грудях при фізичному навантаженні, після сильних емоцій або після важких обідів і називається стенокардія.

Найбільш складна ситуація, в якій необхідна ангіопластика, - це гострий інфаркт міокарда, серйозна гостра хвороба серця, що загрожує життю; У цій ситуації, чим швидше засмічується серцева судина ангіопластикою, тим швидше зберігається більша маса серцевого м’яза з ризиком руйнування і, звичайно, тим більша користь.

Як проводити ангіопластику?

Ангіопластика передбачає введення в судини зондів діаметром близько 2 мм під місцевою анестезією, коли пацієнт не спить і може спілкуватися з лікарем протягом усієї операції. Це головна перевага ангіопластики перед альтернативним лікуванням ішемічної хвороби серця, яке полягає в аортокоронарному шунтуванні (проводиться під загальною анестезією, з розсіченням грудної клітки більш-менш великими порціями та інколи зупинкою серця).

Судинний доступ зазвичай здійснюється сьогодні на зап'ясті через променеву артерію і набагато менше до кореня стегна через стегнову артерію. Зонди довжиною 1 метр (катетери) досягають джерела серцевих судин, де контрастна речовина неодноразово вводиться в різні рентгенологічні проекції для виявлення звуження або закупорки магістральних судин.

Зазвичай вважається, що звуження більше 70% контрольного діаметра судини (розширене або ангіопластика) слід розширитиФігура 1). Якщо звуження присутнє близько до початку серцевих судин, звуження більше 50% також вважається важливим через велику масу серцевого м’яза, що залежить від них. Таким чином, найсерйознішим коронарним стенозом є стеноз лівої коронарної артерії (або загального стовбура), який при тяжкості понад 50% повинен обов'язково бути розширений або оперований.

Після оцінки ступеня тяжкості, кількості та положення в судинах коронарних стенозів через зонди в розширювальний посудину вставляється дуже тонка металева дріт, яка пропускається через звужену або закриту область і розміщується якомога далі до вершини судини.

Потім на цьому дроті (або направляючому) зонд із спущеною повітряною кулею просувається до місця звуження. Положення зондів і аеростатів у судинах завжди перевіряють шляхом рентгенологічного дослідження з ін’єкцією контрастної речовини.

Балон, обраний відповідно до діаметра і довжини звуження, набухає в місці судинного стенозу при високих тисках 10-116 атмосфер, щоб спочатку розширити стеноз; процес називається преділатаре.

Після дефляції та витяжки переддилатаційного балона в місці звуження на той же металевий напрямний вводять ще один спущений балон, який містить на поверхні дуже тонкий металевий протез, який називається стент. І його розміри вибирають залежно від довжини стенозу та діаметра судини.

Після точного розташування стента всередині посудини з повним покриттям стенотичного зілля, яке стент повинен перевищувати як вище, так і нижче кількох міліметрів, балон стента розширюється при високих тисках, як правило, понад 14 атмосфер (малюнок 2).

Коли балон розширюється, стент впливає на судинну стінку, яка повинна розширитися до номінального діаметра посудини. Розширення стента зазвичай займає 10-20 секунд. Потім балон здувається і витягується з судини, стент залишається постійно в структурі судинної стінки (малюнок 3).

Що таке коронарні стенти?

Коронарні стенти, що використовуються сьогодні, бувають декількох типів. Їх постійно вдосконалювали, оскільки перший імплантат був виконаний на початку 1980-х Ульріхом Зігвартом та Жаком Пуелем у Тулузі, Франція. В даний час використовуються три основні типи стентів, хоча критерії класифікації надзвичайно багато. Для простоти їх можна розділити на три важливі категорії.

Прості металеві стенти вони являють собою металеві протези, виготовлені або зі спеціальної сталі, або з кобальтово-хромового сплаву, які попередньо зібрані на балоні різної довжини та діаметру щодо стенозу, який оператор хоче лікувати. Це давно були основними судинними ендопротезами, імплантованими при ангіопластиці. Завдяки своїй металевій структурі вони досить жорсткі в поперечній площині, щоб запобігти пружному віддачі судини. У осьовому напрямку вони повинні відповідати кривим судна, не згинаючись в місцях кривизни. З цих причин жорсткості в поєднанні з поступливістю існує незліченна кількість моделей стентів з різними профілями в залежності від виробника.

Прості металеві стенти мали недолік шраму всередині, через аномальне розростання стінок судин, процес, який називається рестенозом і який був головним недоліком ангіопластики стента приблизно до 10 років тому. Аномальні рубцювання судини на простих металевих стентах виникають у перші 6-12 місяців після первинної ангіопластики і зачіпають між 10-20% стентів у цій категорії. Рестеноз вимагає повторної коронарної ангіографії та повторної ангіопластики, якщо це необхідно.

Фармакологічно активні стенти вони майже повністю вирішили проблему рестенозу, виявлену в простих металевих стентах. Ці стенти мають таку ж металеву архітектуру, що і перші стенти, але адсорбуються на поверхні в спеціальному полімері цитостатичним або цитотоксичним препаратом, подібним до тих, що використовуються для лікування пухлин.

Лікарська речовина надзвичайно мала і повільно викидається в стінку обробленої судини лише там, де протез стикається із судинною стінкою. Препарат на стенті запобігає процесу аномального загоєння судини, тому рестеноз вкрай рідкісний при застосуванні цього виду протезів (менше 5-6%). У разі рестенозу в цих стентах ангіопластику можна повторити, використовуючи інший тип фармакологічно активного стента, що містить цитостатичну речовину, відмінну від першої.

Біорозсмоктуючі стенти - це стенти останнього покоління, які ввійшли в практику. Вони мають не металеву архітектуру, а один з біорозсмоктуваних полімерів, який поступово видаляється зі стінки судини, так що через 6-12 місяців після імплантації оброблена стінка судини більше не містить сторонніх речовин, на відміну від металевих стентів, описаних вище. вище, які представляють остаточні імплантати. Біорозсмоктуваний полімер складається з молекул молочної кислоти і містить у структурі цитостатичний препарат, завдяки чому ці стенти поєднують ефект фармакологічно активних стентів з перевагою тих, які повністю абсорбуються із стінки судини.

З технічної точки зору, ангіопластика за допомогою цих стентів є більш трудомісткою та складною через явно вищий профіль поточного покоління цих стентів, більш жорсткий і менш пластичний, що ускладнює їх імплантацію в невеликі, дуже вигнуті та, можливо, кальциновані судини. Проведені на сьогодні дослідження не дають переваг результату на відстані та діаметру посудини порівняно з фармакологічно активними металевими стентами. З цієї причини та неявно з набагато більшими витратами на ці біорезорбовані протези, сучасний стандарт лікування ІХС залишається стандартним із застосуванням фармакологічно активних стентів.

Особливі показання, переваги та ризики

Усі звуження судин слід лікувати за допомогою ангіопластики та стентування?

Очевидно, що всі звуження серцевих судин, які за ступенем тяжкості перевищують 50-70% діаметра еталонного судини, повинні лікуватися ангіопластикою та стентуванням. Якщо користь від розширення серцевих судин при гострому інфаркті міокарда безумовно дотримується цього правила, коли у пацієнта спостерігається лише стенокардія напруги і захворювання, мабуть, стабільне, було доведено, що не потрібно стентувати всі коронарні стенози. Недискримінаційне стентування всіх коронарних стенозів, оцінених оператором як більш важкі, ніж 50-70%, називається "окуло-стенотичним рефлексом".

Це може призвести до надмірного стентування вузьких місць на прохання оператора, але без корисних наслідків для серцевого м’яза. Однак інші оператори можуть залишати необроблені стенози, які вважаються помірними, не підданими окулостенотичному рефлексу; На жаль, іноді ці помірні стенози важливі для зрошення серцевого м’яза.

Як ви можете вирішити, чи слід помірне звуження, виявлене при коронарній ангіографії, розширювати за допомогою стентування? Ступінь тяжкості коронарного стенозу повинна оцінюватись не тільки завдяки появі на коронарній ангіографії, а й впливу на серцевий м’яз. Таким чином, у кабінеті ангіографії застосовується метод оцінки а функціональна тяжкість коронарного звуження. Цей метод вимірює тиск за стенозом за допомогою спеціального металевого дроту, який містить датчик тиску на кінчику від аорти (Фігура 1 вище).

Вимірювання проводяться до та після ін’єкції потужних судинорозширювальних засобів. За оцінками, звуження є значним і його слід лікувати, якщо співвідношення між дистальним і проксимальним тиском менше 0,75. За допомогою цього методу викликається частковий запас потоку уникають невиправданого стентування та визначають пацієнтів, які найбільше виграють від імплантації стентів.

Які переваги ангіопластики?

При гострому інфаркті міокарда ангіопластика має чіткий ефект у зменшенні смертності і повинна застосовуватися якомога швидше, бажано протягом перших 6 годин після появи симптомів. Таким чином, можна однозначно стверджувати, що коронарна ангіопластика рятує життя пацієнтів з гострими коронарними синдромами.

При стабільній ішемічній хворобі серця ангіопластика проводиться з двома основними цілями. Перший - полегшення симптомів у хворих на стенокардію. Пацієнтів, які отримують ангіопластику, слід підбирати за ступенем тяжкості їх симптомів, причому найбільшу користь мають ті, хто не реагує на ліки і все ще відчуває біль у грудях, що обмежує якість їх щоденного життя. Застосування методу вимірювання запасу дробового потоку, описаного коротко вище, дозволяє, крім того, відбирати пацієнтів з найбільш чіткими показаннями для лікування.

Другою метою проведення ангіопластики при стабільній ІХС є зменшення смертності. Це особливо видно у пацієнтів з важким стенозом походження магістральних судин, таким як стеноз загального стовбура або магістральної судини серця, який називається передньою міжшлуночковою (до ангіопластики). на малюнках 2a та 2b нижче і після ангіопластики в малюнки 3a та 3b, З нижнього).

Він також отримує користь від ангіопластики та стентування, пацієнтів з порушенням роботи серця, життєздатним серцевим м’язом та звуженням кількох серцевих судин, тобто більше страждаючих територій. Ці показання все ще обговорюються з серцево-судинними хірургами, оскільки очевидна користь хірургічної реваскуляризації більша, ніж при ангіопластиці у цих пацієнтів.

До ангіопластики

Після ангіопластики

Основна перевага ангіопластики, безумовно, має місце у пацієнтів, у яких усі хворі судини можуть бути розтягнуті таким чином, щоб серцевий м’яз реваскуляризувався якомога повніше, покращуючи як симптоми, так і виживання.

Які ризики ангіопластики?

Пацієнти, які перенесли коронарну ангіопластику, проходять малоінвазивну хірургічну операцію, яка, крім переваг, має свої ризики. Вони описані в процедурних згодах, які пацієнт підписує, приймаючи їх, разом із операційним лікарем перед виконанням процедури. Ризики полягають у коронарній ангіографії, до якої додаються ризики коронарної дилатації з імплантацією металевих протезів.

Найбільш поширеними ризиками коронарної ангіографії є алергічні реакції на йодовану контрастну речовину, геморагічні реакції після доступу артерій, особливо через стегно, порушення серцевого ритму, артеріальна емболія або розсічення судин. Найнебезпечнішими є емболії в серцевих судинах, у результаті яких відбувається внутрішньопроцедурний інфаркт міокарда та церебральний, що призводить до інсультів.

Якщо при внутрішньопроцедурному інфаркті міокарда існує можливість швидкого лікування із швидким розкриттям судини, інсульти не мають ефективного рішення, деякі з них повністю проходять, а інші призводять до тривалих неврологічних наслідків. Коронарні розтини - це локалізовані перфорації судинних стінок шляхом несвоєчасних маніпуляцій зондами коронарної ангіографії; поява розсічення передбачає його ущільнення імплантацією стента.

Нещасні випадки при ангіопластиці дуже різноманітні і в основному представлені гострою оклюзією стентів, імплантованих гострим тромбозом. Цього нещасного випадку вдається уникнути шляхом відповідного медикаментозного лікування антикоагулянтними препаратами, які вводяться внутрішньовенно, а інші перорально. Повне покриття стенотичним нальотом зазвичай запобігає гострий тромбоз. Перфорація судин є важкою і зазвичай виникає при використанні великих балонів або стентів відносно фактичного діаметра судин. Високо кальциновані судини також більш схильні до перфорації, тому оператори часто вживають додаткових запобіжних заходів. Перфорація судин в основному лікується за допомогою імплантації стентів із пластиковим покриттям, які, таким чином, мають повну трубчасту структуру і перешкоджають виходу крові з обробленої судини.

Яке майбутнє коронарної ангіопластики?

У найближчому майбутньому коронарна ангіопластика може проводитися без стандартної коронарної ангіографії, оскільки діагноз коронарного стенозу раніше міг бути встановлений за допомогою неінвазивної ангіографії, за допомогою комп’ютерної томографії. Таким чином, пацієнти будуть відібрані без ангіографічної діагностики, повністю заміненої неінвазивними методами.

Для того, щоб скасувати рентгенівське опромінення з канцерогенним потенціалом під час коронарної ангіопластики, його намагаються виконати в ядерно-магнітно-резонансних апаратах, що передбачає використання неферомагнітних матеріалів. Перші процедури вже були проведені експериментально, але метод далеко не може бути реалізований на практиці.

З тією ж метою зменшення випромінювання операторів, ми намагаємось використовувати роботів або внутрішньосудинну провідність зондів за допомогою точних методів просторового позиціонування в слабкому магнітному полі, подібних до систем GPS, які вже застосовуються в процедурах радіочастотної абляції.

Повна заміна ендоваскулярних протезів, які називаються стентами, із звичайних металевих конструкцій, що використовуються понад 35 років, на біорозсмоктувані, являє собою набагато ближче передбачуване майбутнє коронарної ангіопластики.