Штучне харчування та кінець життя
1Запитань, піднятих штучним харчуванням під час термінальної фази розвитку пухлини, безліч; часто є предметом суперечок, вони вимагають роздумів та етичного підходу. Європейське опитування щодо парентерального харчування вдома чітко ілюструє відсутність консенсусу, а також різноманітність практик. Це, зокрема, наголошує на значній мінливості залежно від країни:
| Нідерланди | 60% |
| Іспанія | 39% |
| Франція | 27% |
| Бельгія | 23% |
| Данія | 8% |
| Об'єднане Королівство | 5% |
2 Труднощі, з якими стикаються, пов’язані з неоднозначністю деяких аспектів харчування, частково через прогрес, досягнутий у лікуванні ракових патологій.
Таким чином, нові методи лікування дозволили продовжити виживання пацієнтів, які раніше померли від розвитку пухлини; для цих пацієнтів харчування тепер стало фактором виживання [2].
4 Однак функція харчування та харчування чітко не визначена: вона в одних ситуаціях розглядається як частина основного догляду, а в інших - як ліки.
Крім того, проектування наших власних почуттів - і особливо власних страхів перед голодом і спрагою - часто має тенденцію покращувати імідж кінцевої гідратації та харчування. Вони часто асоціюються з ідеєю комфорту та зменшення страждань [3].
Нарешті, обмежена кількість клінічних досліджень, проведених з цього приводу, бідність наукових аргументів не допомагають прийняти рішення. Дослідження толерантності до штучного харчування показують, що певні способи його, а особливо парентеральне харчування, супроводжуються значними ускладненнями із помітним зниженням якості життя.
7Показання та методи штучного харчування під час термінальної паліативної фази важко встановити. Підтримка повинна здійснюватися "від випадку до випадку", оскільки узагальнення рекомендацій ризикує обмежити етичну рефлексію та ігнорувати складність ситуацій.
8 При прийнятті рішень необхідно враховувати різні аспекти. Чотири аспекти є особливо важливими для аналізу: реальні симптоми, які відчуває пацієнт; масштабованість пухлинного захворювання з поняттям передбачуваного виживання; психологічний контекст та соціальна роль їжі; дані, надані літературою.
Складність полягає в об’єктивному аналізі симптомів, намагаючись не інтерпретувати їх через «призму» наших власних почуттів. Симптоми можуть бути пов'язані зі станом гідратації пацієнта - спрагою, сухістю слизових оболонок, станом сплутаності свідомості - зі зміною його поживного стану - почуттям голоду, анорексією, передчасним насиченням - або навіть з токсичністю лікування - мукозит, блювота, дисфагія.
10 Аналіз симптомів, що спостерігаються Sarhill et al. у 352 пацієнтів, яких спостерігали за онкологічними захворюваннями та госпіталізували у відділення паліативної допомоги, спостерігається переважання травних та харчових симптомів. Втрата ваги спостерігається у 85%, анорексія у 81% та рання насиченість у 69% пацієнтів. Натомість задишка присутня лише у 35% випадків [4]. Слід зазначити, що в цьому дослідженні сухість у роті була виявлена у 69% пацієнтів і що почуття голоду не згадувалося.
11У дослідженні, проведеному Chiu та співавт., 38,7% із 344 хворих пацієнтів не змогли їсти та пити, потрапивши до відділення паліативної допомоги; дві основні виявлені причини - це розлади травлення у 58,6% з них, анорексія та втома у 42,9% [5].
12 Щоденне опитування про відчуття голоду та спраги, про яке повідомляється у дослідженні Mc Cann et al., Проливає цікаве світло на симптоми, пов'язані з відсутністю їжі. Справді, 63% з 32 пацієнтів, які стежили за ними, не повідомили про відсутність почуття голоду, а 34% побачили, як почуття голоду, яке виникало при вступі, зникало під час госпіталізації. Єдиний пацієнт, який підтримував бажання їсти до самої смерті, одночасно підтримував нормальний режим харчування. Відчуття спраги, навпаки, частіше. Він присутній при надходженні у 66% пацієнтів і зберігається до смерті у 38% з них [6].
13 Отже, нестача їжі може не призвести до фізичних і моральних страждань у крайній паліативній ситуації. Переважним симптомом є анорексія. Звідси важливість ретельного аналізу симптомів пацієнта та реальних страждань, спричинених нестачею їжі. Почуття голоду, ймовірно, різне у пацієнтів наприкінці життя та у людей, які мають гарне самопочуття. Цікаво відзначити, що цей брак їжі частіше турбує оточуючих та опікунів, ніж сам пацієнт.
14 Передбачувана тривалість виживання є важливим елементом прийняття рішень щодо впровадження штучного харчування. Використовувані харчові засоби не будуть однаковими, якщо цей період становить кілька днів, декілька тижнів або кілька місяців.
15 Завжди важко передбачити майбутнє та вказати часові межі, але були знайдені певні параметри, пов'язані з тривалістю виживання пацієнта. Таким чином, індекс Карнофського часто використовується онкологами. Деякі харчові параметри, наприклад нещодавня втрата ваги [7] або гіпоальбумінемія, повинні бути включені в оцінку. Насправді, у дослідженні Пазанісі та співавт. При "багатофакторному" аналізі гіпоальбумінемія (р = 0,001) та низький індекс Карнофскі (р = 0,006) є єдиними двома незалежними змінними, які виявляються корельованими з тривалістю виживання [ 8]. Ці два параметри також були збережені "Рекомендаціями щодо варіантів стандартів" Національної федерації онкологічних центрів [9].
16 Передбачуване виживання протягом декількох днів не свідчить на користь застосування громіздких, дорогих методів з високим ризиком ускладнень. Навпаки, виживання, яке підраховується місяцями, є вагомим аргументом на користь харчової підтримки. Складність полягає в аналізі проміжних ситуацій, коли передбачуване виживання зараховується в тижні.
17 Ще одна проблема, пов’язана з передбачуваною тривалістю виживання, стосується можливого розриву між інформацією, що передається пацієнту, та інформацією, фактично засвоєною останнім. Дійсно, щоб налагодити задовільний діалог щодо їжі, важливо виміряти рівень знань пацієнта щодо розвитку його хвороби. Дискурс, який пов'язує втрату ваги з розвитком пухлини, може зменшити емоційне навантаження пацієнта, знімаючи тривогу "від голоду": зменшення споживання не відповідає лише за втрату ваги, а у зв'язку з розвитком пухлини. Однак це можливо лише в тому випадку, якщо, крім того, пацієнт проінформував про розвиток цієї пухлини від свого онколога.
18Справді, необхідно зважити рівень туги, яку цей дискурс, який має бути заспокійливим стосовно страху перед "голодуванням", може породити стосовно розвитку пухлини. Все залежить від повідомлення, яке ви хочете донести до пацієнта. І це непросто: у деяких дослідженнях лише 11,5% пацієнтів знають про свій поганий короткочасний прогноз; на думку інших авторів, певний відсоток з них навіть не хоче знати свій діагноз. Наприклад, в Іспанії 68% пацієнтів, які лікуються від раку, не знають про свій діагноз, а 42% не хочуть отримувати інформацію [10]. Ця проблема інформації про пацієнта не нова, але загострюється, коли вона пов’язана з їжею та символами, які вона передає.
19Цей аспект дієтичного "харчування", хоча і є суттєвим, був предметом дуже мало вивчення та аналізу. «Емоційні» аспекти різноманітні:
- годування - це добровільний акт. Це один із небагатьох способів, що залишився для пацієнта, життя якого переривається хіміотерапією, брати участь у догляді за ним;
- існує поняття задоволення від їжі, яке не слід залишати без уваги;
- символічна цінність їжі важлива: давати їжу - це акт співчуття та любові. Приготування їжі є важливим аспектом підтримки пацієнта - і особливо пацієнта - у її ролі в сім'ї;
- їжа відіграє головну роль у соціальній інтеграції: це акт спільного використання, доброзичливості.
20 Деякі автори намагалися підійти до цього виміру, практикуючи напівструктуровані інтерв'ю. Вони спробували проаналізувати "емоційний" вплив парентерального харчування в домашніх умовах. Перше опитування про те, як відчувається харчова проблема, перед впровадженням парентерального харчування висвітлює різні аспекти проблеми [12].
21 Деякі пацієнти та їх оточення висловлюють перед поступовим схудненням страх смерті від недоїдання. Крім того, наявність нудоти, блювоти та огиди, що є наслідком хіміотерапії, змінює розподіл ролей у сім’ї. Пацієнти більше не знаходять задоволення у приготуванні їжі і стають залежними від оточуючих для виконання певних функцій, які були їх відповідальністю. Харчування стає джерелом напруги і втрачає соціальну сторону. Зі свого боку, оточуючі відчувають відповідальність за годування хворої коханої людини з усією виною, яка виникає внаслідок неможливості забезпечити їх їжею, яку вони хочуть. Вимоги та зусилля змусити пацієнта їсти погіршують напругу навколо їжі.
22 Зіткнувшись з такими ситуаціями, парентеральне харчування вдома приносить відчуття захищеності, зменшує страх перед смертю від недоїдання; знімаючи занепокоєння з приводу їжі, це дозволяє заново відкрити сторону їжі із задоволенням та зменшує напругу навколо їжі [13]. Присутність медсестри сприймається як продовження лікарняної допомоги; "медикалізація" будинку не згадується негативно пацієнтами.
23 "Рекомендації щодо варіантів стандартів", написані під егідою Національної федерації центрів контролю раку на тему орексигенних препаратів, рекомендують використовувати мегестролацетат (Megace) для лікування анорексії, яка супроводжує термінальні паліативні фази. Тим не менш, важливо зважити реальну користь цих методів лікування. Наприклад, у дослідженні Simons et al., Прийом медроксипрогестерону ацетату дійсно збільшує споживання їжі та вагу; але це мало впливає на якість життя, бажану мету всієї терапії в кінці життя [14].
У зв'язку з цим у перспективних харчових добавок для прийому всередину, збагачених омега-3 жирними кислотами, є перспективи для лікування недоїдання наприкінці життя. Дійсно, перші дослідження показали, що вони мали певну ефективність у зменшенні втрати ваги. Аналіз відповідних підгруп пацієнтів свідчить про те, що вони зацікавлені в поліпшенні якості життя; наприклад, дослідження Гогоса та співавт. показує покращення балу Карнофського з 51 + 3 до 72 + 4 у підгрупі недоїдаючих пацієнтів, які отримували добавки, збагачені омега-3 [15]. У більш пізньому дослідженні Fearon та співавт., Яке порівнювало дві групи, одна з яких отримувала пероральні харчові добавки, збагачені омега-3, не було суттєвої різниці в якості життя пацієнтів. Дві групи; з іншого боку, було виявлено позитивну кореляцію між покращенням показників якості життя (виміряне за індексом EQ5D) та споживанням пероральних харчових добавок (r = 0,037; p = 0,01) [16].
Є також деякі обнадійливі дані про роль парентерального харчування. Недавні дослідження показують поліпшення якості життя паліативних пацієнтів термінальної стадії з перитонеальною карциномою, коли їх лікують таким способом. Ця ефективність, ймовірно, пов’язана з компенсацією парентеральним всмоктуванням зменшення споживання через механічну складову.
26 Так само результати, отримані Bozzetti et al. є досить обнадійливими: вони також демонструють поліпшення якості життя у 64 пацієнтів з травною карциномою та пролечених парентеральним харчуванням [17]. Така стабілізація параметрів якості життя зберігається до двох-трьох місяців до смерті; результати, які допомогли встановити теоретичний поріг щонайменше трьох місяців передбачуваного виживання, щоб отримати користь від парентерального харчування.
27 Цікавість цього також настійно наводить перспективне рандомізоване дослідження Лундхольма та ін. [18]. Насправді, коли аналіз результатів проводиться в реальному лікуванні, а не в намірі для лікування, ми виявляємо статистично значущу залежність між лікуванням парентеральним харчуванням та виживаністю (p p
29 Важко прийняти рішення про впровадження штучного харчування в термінальній паліативній фазі розвитку пухлини; до нього не можна підходити глобально, загальними рекомендаціями, призначеними для певної групи пацієнтів. Прийняття рішень відбувається "від випадку до випадку" і повинно враховувати різні аспекти дієти та харчування: фактичні симптоми пацієнта, очікуваний час виживання, "емоційний" аспект харчування та дані з літератури. Однак це роздум має відповідати певним критеріям строгості та дотримуватися дуже чіткого підходу та процедур. Ретельний аналіз симптомів повинен допомогти визначити та визначити кожен аспект проблеми.
30Управління не обмежується вибором типу штучного харчування; важливо встановити пильний моніторинг, а також оцінку цих методів лікування. Що стосується питання припинення дієтичної підтримки, коли вона стає шкідливою або марною, це інша проблема, з її власними етичними питаннями та своїми труднощами.