Швейцарська асоціація Паркінсона Що робити на пізніх стадіях

З розвиненою хворобою Паркінсона, яку вже не можна контролювати за допомогою звичайного лікування, сьогодні доступні три варіанти терапії: апоморфін, дуодопа та глибока стимуляція мозку. Автор Йорг Ротвейлер

Загальні

Леводопа (L-Dopa) у поєднанні з інгібітором декарбоксилази (бензеразид, карбідопа) досі є найефективнішим засобом медикаментозної терапії паркінсонізму - оскільки він добре діє проти симптомів, які домінують на ранніх стадіях, таких як брадикінезія, жорсткість і тремор. Але випробуваний «золотий стандарт» L-Dopa, який зазвичай вводять разом з іншими препаратами, такими як інгібітори COMT або МАО-B, агоністи дофаміну або антихолінергічні засоби, також має недоліки. Пероральна терапія L-Dopa може призвести до рухових ускладнень, таких як дискінезія, замерзання та коливання (явища включення/виключення), залежно від тривалості захворювання, тяжкості захворювання, дозування L-Dopa та інших можливих захворювань. Зазвичай ці побічні ефекти, викликані ліками, з’являються лише через багато років. Тоді вони часто супроводжуються подальшими ускладненнями (табл. 1) прогресуючого захворювання. Побічні ефекти, також відомі як довготривалий синдром L-допи, можуть виникнути вже через два роки терапії, як показали дослідження.

Звідки береться тривалий синдром L-допи?

У здорових людей концентрація вільного дофаміну в смугастому тілі, як правило, більш-менш постійна. Оскільки кількість дофамінергічних синапсів зменшується у Паркінсона, нейрони загоряються інтенсивніше, щоб підтримувати безперервну стимуляцію дофамінових рецепторів. Якщо занадто багато дофамінергічних синапсів загинуло, компенсація організмом власного дефіциту дофаміну зазнає невдачі. Дофамін потрібно додавати штучно - у формі L-допи, з якої дофамін утворюється в мозку.

Варіанти терапії пізньої фази захворювання

Різноманітність рухових, психологічних та вегетативних ускладнень, які можуть виникнути при запущеній хворобі Паркінсона (табл. 1), обмежує можливості терапії та вимагає терапії, яка підходить для кожного пацієнта. Для майже двох відсотків пацієнтів, у яких запущена хвороба Паркінсона вже не може бути належним чином контрольована стандартним лікуванням, є три варіанти на вибір: насоморфіновий насос, дуодопа насос та глибока стимуляція мозку. Кожна з цих терапій має переваги та недоліки (табл. 2). Спільним є основний підхід: на відміну від неперервної пероральної терапії, вони покладаються на постійну ефективність та найбільш постійні можливі рівні препарату в плазмі крові.

Варіант 1: глибока стимуляція мозку (кардіостимулятор)

З того, що ми читали досі, глибока стимуляція мозку видається найкращим вибором - адже це не лікарська терапія. Але те, що на перший погляд здається логічним, розглядається при детальному огляді: Навіть маючи кардіостимулятор, пацієнти зазвичай не можуть обійтися без супутніх (оральних) ліків. Крім того, пацієнти не повинні мати жодних психологічних проблем (деменція, депресія тощо) і повинні бути в хорошому фізичному стані. Навіть пацієнти з яскраво вираженими осьовими симптомами (порушення мови, порушення рівноваги при падінні) не підходять для процедури.

Варіант 2: Підшкірна інфузія апоморфіну

Ще кілька років тому агоніст дофаміну апоморфін був єдиним варіантом безперервної медикаментозної терапії хвороби Паркінсона. Рідкий активний інгредієнт подається підшкірно (у підшкірну жирову клітковину) за допомогою невеликого насоса. Зусилля можна управляти: невеликий насос транспортується в ремінному мішечку. Він з'єднаний за допомогою тонкої трубки з надзвичайно тонкою голкою довжиною від 6 до 10 мм, яка встромляється в шкірну тканину і фіксується скотчем. Дослідження показують, що безперервна інфузія апоморфіну може зменшити вихідні дні на 50-60 відсотків. При дискінезії теж хороших результатів часто можна досягти за допомогою апоморфіну. Зазвичай це не має негативного впливу на депресію, але іноді може призвести до психологічних та когнітивних проблем.

Найбільшим недоліком терапії апоморфіном є іноді сильні шкірні реакції. У місцях проколу можуть утворюватися вузлики, а підшкірна жирова клітковина твердне. Ці шкірні реакції можуть негативно впливати на ефективність (недостатнє всмоктування діючої речовини). У багатьох випадках вливання апоморфіну доводиться припиняти через рік-два. Другий недолік настою апоморфіну: як і DBS, він не може обійтися без прийому (перорально) супутніх ліків. Особливо при запущеній хворобі Паркінсона це часто дуже складно, і пацієнтам доводиться ретельно вирівнювати своє життя відповідно до часових рамок прийому ліків. Крім того, поводження з насосом є відносно складним, що може переповнити деяких пацієнтів або їхніх доглядачів.
Регулювання витрат на терапію апоморфіном є проблематичним для пацієнта. Незважаючи на те, що насос та всі необхідні для нього витратні матеріали оплачуються медичною страховою компанією, сам препарат не покривається медичним страхуванням. Однак більшість страховиків покриють витрати, якщо подається відповідна заява.

Варіант 3: Дуоденальна інфузія дванадцятипалої кишки

З грудня 2006 р. Препарат Дуодопа також доступний у Швейцарії для безперервної інфузії L-Dopa. Гелеподібний активний інгредієнт (суміш L-Dopa та інгібітора декарбоксилази Carbidopa) вводиться безпосередньо в тонкий кишечник за допомогою насоса за допомогою тонкого зонда, тобто саме в тому місці, де він також засвоюється організмом. Проблеми слабшої моторики шлунково-кишкового тракту при Паркінсоні уникають.

Щоб з’ясувати, чи Дуодопа є ефективною терапією для конкретного пацієнта, спочатку трубку вводять через ніс і в тонкий кишечник. Потім препарат додають через це. Якщо цей тест, при якому дозу Дуодопи поступово збільшують до оптимально ефективної дози, є позитивним, остаточний зонд (так званий зонд ПЕГ) під час невеликої операції виштовхується через черевну стінку та шлунок у тонку кишку.

В даний час в Європі близько 6700 пацієнтів, які живуть з насосом Дуодопа. В даний час у Швейцарії близько 140 пацієнтів (станом на червень 2020 року). За запитом терапія покривається практично всіма медичними страховками.

Однак дуже хороша ефективність терапії Дуодопою проти коливань концентрації L-Dopa у плазмі крові є безперечною. Одне дослідження показало, що коливання препарату Дуодопа на 47 відсотків нижчі, ніж при пероральній терапії L-Dopa. Безперервна інфузія Дуодопи є відповідно ефективною у разі сильних рухових коливань та дискінезії. Згідно з дослідженням, Duodopa може зменшити час вимкнення до 80 відсотків. Це також позитивно впливає на немоторні симптоми, такі як порушення сну, психологічне самопочуття, пізнання, проблеми із сечовим міхуром та травленням. З одного боку, оскільки ці проблеми переважно виникають у позафазовий період, з іншого боку, тому що пацієнти під Дуодопою більш рухливі, тобто більш рухливі та активні.

Крім того, на відміну від DBS, терапія Дуодопою також добре підходить для пацієнтів старшого віку. Переваги перед насоморфіновим насосом: подразнення шкіри не може виникнути, і Duodopa зазвичай можна використовувати як монотерапію, тобто без будь-яких супутніх пероральних препаратів. Ще однією перевагою Дуодопи є те, що вона не чинить жодного негативного впливу на психіку та когнітивні здібності постраждалих. Згідно з одним дослідженням, Duodopa покращує немоторні симптоми до 55 відсотків.

Але терапія дуодопою має і недоліки. Насос є відносно великим і важким (500 грам), і через те, що зонд потрапляє в тонку кишку, терапія є технічно та доглядно вимогливою. Зонд може засмічуватися, ламатися або ковзати всередині корпусу, тому насос і щуп необхідно регулярно перевіряти. Для цього потрібні добре підготовлені фахівці. Звичайно, сімейні опікуни також повинні бути ретельно проінструктовані.

Висновок: Терапія повинна визначатися індивідуально

Для деяких пацієнтів з розвиненою хворобою Паркінсона, які страждають від важких рухових ускладнень, які все ще реагують на L-Dopa, на даний момент існує три варіанти з апоморфіном, дуодопою та глибокою стимуляцією мозку. Що з них найкраще в кожному окремому випадку, має бути ретельно оцінено у тісній співпраці з відповідними спеціалістами. Терапія стовбуровими клітинами або інші підходи до трансплантації, на які багато хто чекає з великою надією, на жаль, все ще перебувають на експериментальній стадії розвитку і, згідно сучасного стану знань, не можуть бути використані поза клінічними дослідженнями.