Швейцарський медичний форум - астенія, запаморочення та нестійка хода
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03227
Публікація: 29.08.2018
Швейцарський медичний форум. 2018; 18 (35): 702-705
Лікар. мед. Джонатан Чопп, д-р мед. Ванесса Креге, професор д-р мед. Пітер Волленвайдер, доктор мед. Крістіна Пріоволу
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Внутрішня медична служба, Center hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Лозанна
Опис справи
61-річна пацієнтка, активний курець зі 100 злітними роками (PJ), потрапила до лікарні через астенію із втратою ваги на 12 кг за три місяці, болем у м’язах, запамороченням (відсутність запаморочення) та нестійкістю під час загострення хронічної обструктивної хвороби легенів (ХОЗЛ) коротко.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) черепа, зроблена через напади запаморочення, показала підгострий ішемічний інсульт лівого мозочка з ураженням 3 мм. Подальше розслідування припускає криптогенну причину. Буде розпочато лікування ацетилсаліциловою кислотою та аторвастатином.
Крім того, аденопатії середостіння можна побачити на вхідному рентгенограмі грудної клітки, що підтверджується комп’ютерною томографією (КТ). Після невдалої трансбронхіальної біопсії проводять медіастиноскопічну біопсію, за допомогою якої визначають дрібноклітинний рак легені. Подальше обстеження за допомогою ПЕТ-КТ не виявляє віддалених метастазів і призводить до класифікації пухлини в стадії «обмеженого захворювання». Розпочато перший цикл хіміотерапії цисплатином та етопозидом, який протікає без ускладнень, за винятком тимчасового агранулоцитозу.
Незадовго до другого циклу хіміотерапії та початку супровідної променевої терапії лікування ускладнюється тим, що пацієнт в основному відмовляється співпрацювати. Вона скаржиться, що неспецифічні напади запаморочення, нестійка хода та крайня астенія все ще зберігаються, а це означає, що вона не може встати з ліжка. Її сім'я стверджує, що це форма заперечення та поведінки відмови, яку вони завжди демонстрували, стикаючись із труднощами. Тим не менше, пацієнт висловлюється за продовження онкологічного лікування. Це також варіант експериментальної протоколи імунотерапії на додаток до променевої та хіміотерапії.
Під час клінічного обстеження пацієнт апатичний з постійним дрібним тремтінням верхніх кінцівок і нестійкою ходою без латералізації та ретропульсії. Ці симптоми були вже під час прийому та непропорційно виражені щодо ураження, видимого на КТ черепа. Ми також виявляємо, що у пацієнта спостерігаються короткочасні порушення пам’яті, і він забув про численні останні медичні консультації. Інші результати клінічного обстеження є нормальними.
Питання 1: Який підхід на сьогодні є найменш розумним?
а) Призначення членів сім'ї та пацієнтів для обговорення ситуації
б) Консультація з психіатрією зв’язку
в) Повторна оцінка онкологічного лікування
г) Лабораторне дослідження на порушення обміну речовин
д) Початок системної кортикостероїдної терапії
У такій ситуації головний страх полягає в тому, що пацієнтка поступово погіршуватиметься, її працездатність знизиться, і, отже, онкологічне лікування не можна продовжувати. Призначення членів сім'ї та пацієнта для обговорення ситуації, бесіда з психіатром, переоцінка онкологічного лікування та пошук метаболічної причини виявляються найбільш підходящим способом позитивної зміни ситуації. Обговорюючи з родиною, пацієнт може відновити контакт з дітьми, від яких вона дистанціювалась, побачити, що її підтримують, і поставити цілі щодо прогресу в її здоров'ї.
Крім того, організовується психіатрична підтримка з консультацією два рази на тиждень за підозрою на розлад пристосування, оскільки пацієнт виявив тривожну та депресивну реакцію після оголошення онкологічного діагнозу.
Онкологічна ситуація обговорюється з онкологом та пацієнтом і продовжується планова лікувальна терапія.
Пошук метаболічної причини не виявляє ані порушення електролітного балансу, ані функції нирок або печінки. Лабораторний тест показує лейкоцитоз лише 22 Г/л (нормальне значення: 4–10 Г/л) в результаті прийому пегфілграстиму.
Початок терапії кортикостероїдами без чіткої етіології не показаний і навіть може бути шкідливим, якщо причина інфекційна, що наразі не можна виключити.
Незважаючи на ці заходи, реального поліпшення не можна зафіксувати через кілька днів спостереження.
Питання 2: Який діагноз в даний час є найбільш малоймовірним?
в) Паранеопластичний синдром
г) Інфекційний менінгоенцефаліт
д) побічні ефекти хіміотерапії
Дуже підозрюється психіатричний компонент, але він не пояснює відхилення в неврологічному статусі, які також занадто важкі, щоб бути виключно через ураження лівого мозочка, видимого на МРТ.
Фокальна епілепсія з порушеним станом свідомості може проявлятися у вигляді розладів пам’яті та поведінки, і це також слід враховувати, хоча це часто пов’язано зі стереотипами (жувальними рухами, клоніями), яких у нашого пацієнта немає.
У зв'язку з дрібноклітинним раком легені були описані численні паранеопластичні синдроми, які повинні бути досліджені, якщо неможливо визначити жодної іншої чіткої причини. У цьому випадку ми маємо на увазі, зокрема, паранеопластичний енцефаліт та паранеопластичну хворобу Кушинга.
Інфекційний менінгоенцефаліт також можливий і його слід швидко виключити, оскільки раннє лікування, залежно від етіології, сприяє значному поліпшенню неврологічного прогнозу.
Неврологічні побічні ефекти цисплатину є загальними, але в основному проявляються у вигляді дозозалежних периферичних розладів, таких як периферична полінейропатія, сітківка ока чи ототоксичність, хоча також були описані рідкісні випадки енцефалопатії та судомних нападів, особливо при внутрішньоартеріальних ін'єкціях. Етопозид також може викликати периферичні неврологічні розлади меншою мірою. Тому цей діагноз є найменш вірогідним.
Питання 3: На цьому тлі, яке додаткове обстеження має найменше діагностичне значення?
а) Електроенцефалографія (ЕЕГ)
в) Повний аналіз крові, швидкість осідання, креатинін, показники печінки, антинуклеарні антитіла, фактори комплементу
д) ПЕТ-КТ черепа
ЕЕГ є вибором для діагностики епілепсії і виявляється нормальним для нашого пацієнта.
Люмбальна пункція необхідна для перевірки можливого енцефаліту з можливою інфекційною, паранеопластичною або канцерогенною етіологією. Це призводить до тиску відкриття 18 см/H2O, підвищеного вмісту білка 1195 мг/л (нормальне значення: 160-460 мг/л) та лімфоцитарного плеоцитозу з 30 лейкоцитами/мм 3 (нормальне значення: 0-4 лейкоцитів/мм 3), 95% з яких - лімфоцити. Крім того, організовуються мікробіологічні культури, виявлення вірусів за допомогою ПЛР та пошук аутоантитіл.
Пошук аутоімунної причини, такої як системний червоний вовчак, навряд чи буде значущим з огляду на нещодавно визначені нормальні лабораторні показники.
МРТ є методом візуалізації, який вибирають для виявлення ознак аутоімунного енцефаліту, але якщо його виконати занадто рано чи пізно, це може бути нормальним явищем через антинейронні антитіла, спрямовані проти мембранних та синапсних антигенів.
ПЕТ-КТ - також дуже чутлива, але дорожча та менш доступна альтернатива.
Питання 4: Як слід діяти доти, поки не з’являться остаточні результати?
а) Проведення системної кортикостероїдної терапії
б) Лікування ацикловіром
в) лікування цефтріаксоном
г) Внутрішньовенна терапія імуноглобулінами
Якщо лабораторні показники сумісні з інфекційною причиною енцефаліту, лікування ацикловіром необхідно проводити до тих пір, поки не буде виключено герпетичний енцефаліт. Тож просте клінічне спостереження не годиться. Терапія кортикостероїдами не показана, поки не виключено зараження. Якщо відсутні дані про бактеріальний менінгоенцефаліт, терапія антибіотиками цефтріаксоном не є виправданою. Те саме стосується внутрішньовенної терапії імуноглобулінами, якщо чіткий діагноз відсутній.
Мікробіологічні результати поперекової пункції є негативними, але аутоантитіла CV2/CRMP5 у лікворі та у плазмі крові явно позитивні [1]. Нове ПЕТ-сканування під час обстеження перед включенням в онкологічну імунотерапію виявляє типові ознаки лімбічного енцефаліту, що підтверджується новим МРТ черепа.
повноекранний Ілюстрація 1: ПЕТ-КТ та МРТ черепа в клінічному дослідженні. А.) ПЕТ-КТ із симетричним двостороннім сильним гіперметаболізмом смужок з помірним дифузним гіпометаболізмом решти кори головного мозку. B.) МРТ черепа показує двостороннє ураження хвостатих ядер з гіперінтенсивністю Т2 та FLAIR та набряк лівого хвостового ядра.
Питання 5: Яке лікування не є частиною терапії першого ряду при аутоімунному енцефаліті?
в) Ритуксимаб ± циклофосфамід
г) Лікування онкологічних захворювань
г) Внутрішньовенна терапія імуноглобулінами
Внутрішньовенна терапія імуноглобулінами, кортикостероїдна терапія та плазмаферез окремо або в поєднанні є першою лінією лікування аутоімунного енцефаліту, причому лікування основного онкологічного захворювання є найважливішим, якщо причина, як відомо, паранеопластична. Ритуксимаб у комбінації з циклофосфамідом або у вигляді монотерапії, разом з іншими імунодепресантами (мофетил мікофенолат, азатіоприн, такролімус) являє собою терапію другого ряду, яка застосовується лише в тому випадку, якщо вищезазначені методи лікування не дають результатів або як кортизонозберігаюче лікування.
обговорення
Аутоімунні енцефалітиди - це категорія неврологічних синдромів, медичне визнання яких значно покращилось за останні десять років [2]. Це запалення центральної та/або периферичної нервової системи з аутоантитілами, спрямованими проти внутрішньо- або позаклітинних епітопів, які служать маркерами захворювання або можуть бути безпосередньо відповідальними за симптоми, що спостерігаються [3, 4]. Можна виділити численні типові клінічні прояви, при яких підгострі когнітивні та поведінкові розлади зазвичай пов’язані з більш складними аномаліями, такими як порушення очей, мозочка, периферичні невропатії або ненормальні рухи, судомні напади або кома [5].
Більшість випадків захворювання протікає разом з певними видами раку, саме тому їх називають паранеопластичним енцефалітом. У деяких випадках їх навіть діагностують до раку, залежно від того, який із них слід шукати. Паранеопластичні енцефалітиди найчастіше асоціюються з дрібноклітинним раком легенів (75% випадків), але вони також часто виникають при карциномах яєчників, молочних залоз, яєчок та тимусу, нейроендокринних пухлинах та деяких лімфомах. Точна патофізіологія невідома, але пов'язана з виробленням аутоантитіл за допомогою молекулярної мімікрії або антитіл, які можуть активувати цитотоксичні Т-лімфоцити в центральній нервовій системі.
Існує безліч диференціальних діагнозів, включаючи інфекційні та запальні енцефалітиди (дисемінований червоний вовчак, хвороба Бехчета, васкулітиди), а також токсичні (злоякісний нейролептичний та серотонінергічний синдром) та метаболічні причини (енцефалопатія Верніке). Пріонові хвороби або швидко прогресуючі форми деменції рідше відповідають за цю хворобу.
Діагноз заснований насамперед на тому, що ці синдроми розпізнаються клінічно. Для цього необхідно активно шукати специфічні аутоантитіла в крові та лікворі. На додаток до лабораторних досліджень проводиться ЕЕГ, а також МРТ і, можливо, ПЕТ-КТ черепа, поки результати визначення аутоантитіл ще не встановлені, що збільшує діагностичне значення.
Лікування зазвичай включає цілеспрямовану терапію основного онкологічного захворювання та імунодепресивну терапію кортикостероїдами та додатковим внутрішньовенним введенням імуноглобуліну. Зараз останній віддають перевагу плазмаферезу, який важче здійснити через частий неспокій уражених пацієнтів. Імунодепресанти, такі як ритуксимаб, циклофосфамід, мофетил мікофенолат, азатіоприн або такролімус, використовуються як терапія другої лінії, але вони недостатньо вивчені, і їх ефективність варіюється [6].
Зазвичай прогноз поганий, і повного лікування не існує. У будь-якому випадку необхідні тривалі нейрореабілітаційні періоди.
відповісти
Питання 1: e. Питання 2: e. Питання 3: c. Питання 4: б. Питання 5: c.
Дякую
Автори висловлюють подяку професору Рено Дю Паск'є за його цінні коментарі та докторам А. Ван-де-Гухту, Н. Шеферу, А. Галло-Лавалле та П. Маедеру з Департаменту ядерної медицини та радіології за оцінку зображень.
Заява про розкриття інформації
Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.
Кредити
Заголовок: Service de radiodiagnostic et radiologie interventionalnelle, CHUV
Адреса для кореспонденції
Лікар. мед. Джонатан Чопп
Внутрішня медична служба,
Центр лікарні
universitaire vaudois (CHUV)
Ав. Мончуазі 20А
CH-1006 Лозанна
jonathan.tschopp [at] chuv.ch
література
1 Rosencher L, Ferroir JP, et al. Синдром neurologique paranéoplasique à anticorps anti-CV2/CRMP5 revélateur d’un bronchique à petites cell. Efficacité d’un traitement du рак бронхіки. Преподобний Нейрол. 2012; 168: 371-4.
2 Graus F, Dalmau J, et al. Клінічний підхід до діагностики аутоімунного енцефаліту, Lancet Neurol. 2016; 15: 391-404.
3 Ланкастер Е. Діагностика та лікування аутоімунного енцефаліту. J Clin Neurol. 2016; 12 (1): 1-13.
4 Höftberger R, Rosenfeld MR, Dalmau J. Оновлення щодо неврологічних паранеопластичних синдромів. Curr Opin Oncol. 2015; 27: 489-95.
5 Zekeridou A, Ferfoglia RI, et al. Syndromes neurologiques paranéoplasiques: mise à jour. Преподобний Мед Швіс. 2016; 12: 832-9.
6 Gastaldi M, Thouin A, Vincent A. Антитіло опосередковані аутоімунні енцефалопатії та імунотерапія. Нейротерапевтичні засоби. 2016; 13: 147-62.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/