Швейцарський медичний форум - Чорна кістка - пізня діагностика алкаптонурії
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08492
Публікація: 07.10.2020
Швейцарський медичний форум. 2020; 20 (4142): 584-586
Беттіна Йогансон, випускниця Лікар; Лікар. мед. Мартіна Мюллер
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Клініка ортопедії, хірургії кистей і травм, міська лікарня Тріємлі, Цюріх
фон
Алкаптонурія спричинена аутосомно-рецесивним генетичним дефектом оксидази гомогентизинової кислоти. Це відіграє важливу роль у розщепленні амінокислот фенілаланіну та тирозину. Дефект призводить до накопичення гомогентизинової кислоти в організмі. У поєднанні з лужними рідинами або при контакті з киснем утворюється темно-коричневий до чорного пігмент-подібного полімеру. Це відкладається в хрящах і сполучній тканині тіла і призводить до ослаблення сполучної тканини з утворенням хрящових пластівців і переломів. Це призводить до хронічного запалення та артриту [1]. Частота захворювання до 1: 250 000 людей у всьому світі [1, 2], захворювання є дуже рідкісним.
Частими початковими формами прояву є темне забарвлення сечі, склер та хрящів, артрит колінних та тазостегнових суглобів, спондилартрит, стеноз серцевих клапанів та камені в нирках [4].
Батьки часто помічають темну зміну кольору сечі на памперсах у постраждалих дітей як першу ознаку захворювання ще в грудному віці. Цей симптом призвів до того, що в англомовних країнах хвороба отримала назву "хвороба чорної сечі". Більшість постраждалих не мають симптомів у пізнішому дитинстві та підлітковому віці. Приблизно на другому-третьому десятилітті життя темні плями можуть з’являтися в кон’юнктиві, а також на носових та вушних хрящах. Це явище відоме як охроноз. У пізній фазі захворювання на перший план висуваються артритні руйнування великих суглобів та стенози в області клапанів серця. Такі сухожилля, як ахіллове сухожилля або передня хрестоподібна зв’язка, також можуть бути уражені і мають підвищений ризик розриву. Загалом, прояви у верхніх кінцівках рідко описуються в літературі. Залишається незрозумілим, чи вражаються ці ділянки тіла рідше, чи лише рідше їх розпізнають як наслідок алкаптонурії [1].
Діагноз може бути підтверджений підвищеною кількістю гомогентизинової кислоти в сечі або спеціальними генетичними тестами, які можуть виявити дефекти оксидази гомогентизинової кислоти. Рентгенологічними ознаками є звуження суглобової щілини в уражених суглобах та субхондральна склеротерапія.
Ми представляємо випадок 70-річного пацієнта з діагнозом алкаптонурія в похилому віці з інтраопераційно доведеним охронозом у різних суглобах.
Звіт про справу
анамнез
70-річний пацієнт представив нашу консультацію з хірургії кисті з болем у великому великому пальці та зменшенням сили в обох руках. Він повідомив, що вперше помітив стріляючий біль у великому пальці за два місяці до цього, працюючи над головою. Сила обох рук була суб'єктивно знижена, і випрямляти пальці III і IV було все важче. Він також описав судоми в пальцях та «засинання» пальців, особливо вдень. Хворий був правшею і продовжував працювати кухарем.
В історії були чотири коронарні шунтування та дві заміни клапанів серця. Через яскраво виражений симптоматичний остеоартроз обоє колінних суглобів та правого кульшового суглоба довелося замінити повними протезами.
статус
Зовнішніх ознак зараження при обстеженні не виявлено. У результатах клінічного обстеження було обмеження розгинання пальців з тугим кулаком з обох сторін. Рухливість зап’ястя також була обмежена в цілому, особливо згинання та супінація. Ознака Гофмана-Тінеля була позитивною для правого зап'ястного тунелю, а також для обох ліктьових борозен. У області правого сідловидного суглоба великого пальця було відзначено хрускіт з обертальним болем. На проксимальному передпліччі також може виникнути болючість над коробкою пронатора. Чутливість двох середніх пальців була обмежена.
Діагностика
Для подальшої діагностики були зроблені звичайні рентгенологічні записи. Вони показали повне усунення суглобової щілини в області сідловидного суглоба великого пальця праворуч із зменшенням висоти трапеції Ітон Етап 4. Зліва також було видно звуження суглобової щілини першого зап’ястково-зап’ясткового суглоба, поки висота трапеції ще зберігалася.
Додаткова неврологічна обробка показала значне збільшення дистальної латентності в області серединного нерва відповідно до помірного синдрому зап’ястного тунелю.
терапія
При цьому вираженому ризартрозі з клінічно значущим та підтвердженим неврографічно синдромом зап’ястного каналу було зроблено показання до хірургічного відновлення у сенсі артропластики суглобового сідла великого пальця за Еппінгом та розщеплення зап’ястного тунелю.
Операція відбулася у вересні 2017 р. Навіть на ранній фазі операції було помітно зелено-чорне забарвлення трапеції та навколишніх кісток (рис. 1). Під час подальшої підготовки відбулося повне знебарвлення інших кісток зап'ястя та навколишнього покриву м'яких тканин. Сухожилля м’яза згинача carpi radialis, яке було виявлено лише в зачатковій формі, було повністю чорним.
повноекранний Ілюстрація 1: Чорне забарвлення зап’ясткових кісток в інтраопераційній ділянці.
Потім відбулося велике обговорення. Резектовані зразки (рис. 2) були надані для гістологічної обробки. Трапецію було повністю видалено, що було важко через значні синостози. Нарешті, якщо великий палець був клінічно стійким, не використовували підвісний пластик.
повноекранний Малюнок 2: Резекції зап’ясткових кісток з темним забарвленням.
звичайно
Під час гістологічних досліджень виявлено уламки кістково-хрящової тканини із сіро-чорним знебарвленим гіаліновим хрящем. Морфологічно знахідки найбільш відповідали алкаптонуричному охронозу. Широкий некроз суглобових поверхонь з чорним забарвленням не тільки на кістках, але також на синовії та менісках вже спостерігався під час операцій на протезуванні колінного та кульшового суглобів (рис. 3).
повноекранний Малюнок 3: Охроноз при інтраопераційних висновках у контексті заміщення коліна.
Що стосується симптомів кисті, пацієнт не мав симптомів під час післяопераційного обстеження. В даний час основна увага приділяється болю в попереку. Подальших діагностичних та терапевтичних заходів щодо алкаптонурії не розпочато.
Озираючись назад, пацієнт повідомляє, що він помітив симптоми або зовнішні прояви в молодому віці. Наприклад, чорний колір на склері та вушному хрящі, камені в нирках та біль у спині. Темне забарвлення на клапанах серця також було помічено під час операцій на серці. Однак на даний момент діагностичні заходи не проводились.
обговорення
Лікувальна терапія цього рідкісного захворювання неможлива. Підтримуючі заходи, такі як анальгетики, місцеве нагрівання та фізіотерапія, можуть полегшити симптоми, особливо артриту [2].
На сьогодні профілактичні терапевтичні підходи спрямовані на зменшення утворення руйнівного барвника або на запобігання утворенню гомогентизинової кислоти. Введення високих доз вітаміну С постулювалось як можливість зменшення барвника, хоча дослідження могли довести лише зменшення кількості виведеної гомогентизинової кислоти [1]. На накопичення кислоти та відповідні наслідки терапія не впливала [1, 4].
Іншим терапевтичним підходом є використання 2- (2-нітро-4-трифторметилбензоїл) -1,3-циклогександіону для запобігання утворенню кислоти [1]. Недавні дослідження показують, що препарат, відомий як нітизинон, у дозі 2 мг на день може зменшити накопичення гомогентизинової кислоти в крові до 95%. Це може суттєво уповільнити настання та прогресування охронозу [5]. Однак це може призвести до збільшення тирозину в крові. Як протидія рекомендується дієта зі зниженим тирозином та фенілаланіном [3].
Пізніше часто необхідні такі хірургічні заходи, як процедури заміщення суглобів або синовектомії на уражених суглобах, а також операції на серцевих клапанах. Тривалість життя не обмежена [1].
Загалом, в літературі мало інформації про охронічний артрит. У повідомленнях про випадки результати процедур заміщення суглобів показують порівнянні результати з пацієнтами з остеоартритом [2].
Досягнення візуалізації та генетичної діагностики дозволяють діагностувати раніше. Подальший розвиток терапії нітизиноном дає надію значно зупинити прогресування захворювання.
Найголовніше для практики
• Алкаптонурія спричинена рідкісним генетичним дефектом, який може призвести до руйнування суглобів та клапанів серця через накопичення гомогентизинової кислоти.
• Діагноз полягає у вимірі кількості гомогентизинової кислоти в сечі. Також можуть бути проведені конкретні генетичні тести.
• Якщо кістки та м’які тканини почорніють, необхідно враховувати можливість алкаптонурії.
• Варіанти терапії, як правило, складаються із симптоматичних заходів та лікування наслідків, таких як заміщення суглобів, хірургія хребта або заміна клапана серця.
• Новіші терапевтичні підходи, такі як нітизинон, можуть значно зменшити накопичення гомогентизинової кислоти і тим самим уповільнити прогресування охронозу.
Заява про розкриття інформації
Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням
Кредити
Адреса для кореспонденції
Беттіна Йогансон,
dipl. лікар
Ортопедична клініка,
Хірургія кисті та травм
Міська лікарня Тріємлі
Birmensdorferstr. 497
CH-8063 Цюріх
bjohannson [at] web.de
література
1 Келлер Дж. М., Макалі В., Неркасіян О.А., Яффе І.А. Нові події в охронозі: огляд літератури. Ревматол Int. 2005; 25: 81-5.
2 Karaoglu S, Karaaslan F, Ugur Mermerkaya M. Довготерміновий результат ендопротезування при лікуванні випадку охронтичної артропатії. Acta Orthopadica et Traumatologica Turcica. 2016; 50: 584-6.
3 Hakim R, Rozen N, Zatkova A, Krausz J, Elmalah I, Spiegel R. Дегенеративний артроз з множинними суглобовими ендопротезуваннями внаслідок алкаптонурії: рідкісна вроджена помилка метаболізму тирозину. IMAJ. 2018; 20: 260-1.
4 Jasper J, Metsaars W, Jansen J. Охроноз коліна з вторинним остеоартритом, що вимагає повної заміни коліна у пацієнта з криптогенною організуючою пневмонією. Справа у справі BMJ 2016; 2016: bcr2016215412.
5 Ранганатх ЛР. Нітізінон затримує охроноз і зменшує швидкість прогресування алкаптонурії: оцінка ефекту нітизинону в Національному центрі алкаптонурії Великобританії. Mol Genet Metab. 2018 рік; 125 (1-2): 127-34.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/