Швейцарський медичний форум - голка в копиці сіна

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08385
Публікація: 15 січня 2020 р
Швейцарський медичний форум. 2020; 20 (0304): 44-46

швейцарський

Лікар. мед. ун-т (А) Стефані Піпер а, доктор мед. Фредеріке Вальдек b, доктор мед. Торстен Мейтен c, доктор філ. II Бернхард Мані д, д-р мед. Доменіка Флурі нар

Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

гериатрична клініка, район лікарні Рейнталь-Верденберг-Саргансерланд, Альтштеттен; b Клініка інфекційних хвороб/гігієна лікарні, кантональна лікарня Санкт-Галлен; c Клініка внутрішніх хвороб, лікарня Рейнталь-Верденберг-Саргансерланд, Альтштеттен; d Центр лабораторної медицини, Санкт-Галлен

фон

З'ясування лихоманки невідомого походження залишається проблемою у повсякденній клінічній практиці і часто є пошуком голки в копиці сіна. Ретельний, повторний анамнез є більш ефективним, ніж сліпе вичерпання всіх можливостей діагностики. Зокрема, загальне призначення серологічних захворювань часто призводить до непотрібних подальших обстежень та створює більше плутанини, ніж ясності. І в нашому випадку анамнез був ключем до діагнозу.

Звіт про справу

анамнез

Сімейний лікар скерував 43-річного пацієнта з тритижневою лихоманкою, ознобом та потом. Пацієнт повідомляв про втому, болі в тілі та втрату ваги (5 кг) з м’яким анамнезом. Він палить (50 рр.), Власник тварин (овець/кіз), останнє перебування за кордоном у Хорватії було півроку тому. Однотижнева терапія амоксицилін-клавулановою кислотою, призначена сімейним лікарем, призвела до поліпшення, навіть якщо лише тимчасово.

Стан та діагностика

Пацієнт був афебрильним, тахікардіальним, із підвищеними системними ознаками запалення (лейкоцити 11,8 Г/л, СРБ 125 мг/л) та підвищеними показниками трансаміназ та холестазу (АСТ 79 Од/л, АЛТ 132 Од/л, ГГТ 177 ОД/l, ALP 139 Од/л) з нормальним білірубіном. Комп’ютерна томографія грудної клітки та живота була нормальною, за винятком незначного потовщення стінки бронхів. Підводячи підсумок, спостерігалася лихоманка з незрозумілим вогнищем, що супроводжувала симптоми В та системну запальну реакцію, а також збільшувалась значення печінки. Що стосується диференціальної діагностики, ми припустили ендокардит, який, проте, здавався малоймовірним при повторних негативних посівах крові та нормальній трансторакальній ехокардіографії. Через підвищене значення печінки ми також думали про гепатит. Відповідні серологічні показники (гепатити А, В, С та Е) були негативними, як і скринінговий тест на ВІЛ.

Оскільки наш пацієнт часто вживав сир з молочного сиру (також за кордоном) і контактував з вівцями та козами, зараження грибком Coxiella (C.) або бруцельозом ставилося під сумнів як диференціальний діагноз. Серологічно були показані антитіла до C. burnetii та Brucella. Серологія C. burnetii з вищими антитілами фази II, ніж фаза I, та IgG фази II 1: 1024 були сумісні з гострою інфекцією. Ланцюгова реакція полімерази C. burnetii (ПЛР) з крові була негативною. Антитіла до бруцели G (IgG) та IgA знову нормалізувались через два тижні, тоді як антитіла IgM значно зменшились. Через швидке зниження антитіл до бруцел, ми інтерпретували це як неспецифічну поліклональну реакцію в першій пробі, оскільки різні аналізи можуть бути позитивними під час гострої фази інфекції коксія [1, 2].

Вівці та кози пацієнта пройшли негативний тест на C. burnetii та B. melitensis у ветеринарному кабінеті. Однак за той самий період за місцем проживання пацієнта було зареєстровано випадок C. burnetii у великої рогатої худоби, тому ми вважаємо цю худобу можливим джерелом зараження. Для зараження не потрібен прямий контакт з джерелом інфекції, як спалахнула гарячка Q у 1983 році в кантоні Вале. У той час понад 400 людей, що мешкали на шляху виходу Альп, захворіли після того, як восени близько 900 овець переселилися з Альпи в долину.

Нашим діагнозом була гостра гарячка Q.

терапія та прогрес

Під час антибіотикотерапії доксицикліном протягом двох тижнів і спочатку гентаміцином протягом семи днів (при підозрі на бруцельоз) у пацієнта лихоманка швидко припинялася. З-реактивний білок (СРБ) і лейкоцити нормалізувались. Ехокардіографія не виявила вальвулопатії.

Через шість місяців після появи симптомів антитіла IgG фази I були явно нижче граничного значення (> 1: 800) для хронічної гарячки Q з ендокардитом.

обговорення

Щоб не пропустити хронічну Q-лихоманку, рекомендується визначення антитіл фази I через три та шість місяців після закінчення лікування гострої Q-лихоманки. Якщо існує високий ризик хронічного захворювання, тобто при ортопедичних або судинних протезах, імуносупресія також знову через 12, 18 та 24 місяці.

Найголовніше для практики

• Лихоманка Q - це низький летальний зооноз, спричинений Coxiella burnetii.

• 50% усіх інфекцій протікають безсимптомно. Симптоматичні курси подібні до фебрильної інфекції і можуть протікати разом з інтерстиціальною пневмонією або гепатитом.

• Хронічна гарячка Q зустрічається у 1–5% гостро хворих.

• Терапією першого вибору при гострій гарячці Q є доксициклін протягом двох тижнів; при хронічній формі необхідне лікування доксицикліном та гідроксихлорохіном протягом принаймні 18 місяців, і є сенс проконсультуватися з фахівцем.

Заява про розкриття інформації

Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.

Кредити

Адреса для кореспонденції

Лікар. мед. Доменіка Флурі
Клініка інфекційних хвороб/гігієна лікарні
Kantonsspital St. Gallen Rorschacherstrasse 95
CH-9007 Санкт-Галлен
domenica.flury [at] kssg.ch

література

1 Holmes RO, Hartzell JD, Tofferi JK, Roebuck JD, Kelly WF. Антинейтрофільні подвійні антитіла до цитоплазматичних аутоантитіл у поєднанні із системною гарячкою Q. J Clin Ревматол. 2009; 15 (8): 411-3.

2 Anderson A, Bijlmer H, Fournier PE, Graves S, Hartzell J, Kersh GJ, et al. Діагностика та лікування Q-лихоманки - Сполучені Штати, 2013: Рекомендації CDC та Робочої групи з питань лихоманки Q. Рекомендація MMWR, 2013; 62 (RR-03): 1-30.

3 Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O, Ghigo E, Million M, Edouard S, et. ін. Від гарячки Q до інфекції Coxiella burnetii: зміна парадигми, Clin Microbiol Rev. 2017; 30 (1): 115-190.

4 Kampschreur LM, Wegdam-Blans MCA, Wever PC, Renders NHM, Delsing CE, Sprong T, et. ін. Діагностика хронічної гарячки Q - консенсусна настанова проти думки експерта. Нові інфекційні хвороби. 2015; 21 (7): 1183-8.

5 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2014 Настанови ESC щодо лікування інфекційного ендокардиту. Запропоновані зміни до критеріїв Дюка для діагностики інфекційного ендокардиту. Цільова група з управління інфекційним ендокардитом Європейського кардіологічного товариства (ESC). European Heart Journal. 2015; 36 (44): 3075-128.

6 Гілберт Дж. Керш. Антимікробна терапія при гарячці Q. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013; 11 (11): 1207-14.

7 Гілберт Д.Н. Санфордський путівник з антимікробної терапії 2019. 49-е видання. Сперрівілл, Вірджинія, США: Антимікробна терапія, Inc; 2019 р.

Подальші рекомендації щодо читання

- Морен, Рауль Д. Q Лихоманка. Clin Microbiol Rev. 1999; 12 (4): 518-53.

- Фурньє PE, Marrie TJ, Raoult D. Діагностика Q-лихоманки. J Clin Microbiol. 1998; 36 (7): 1823-34.

- Tissot-Dupont H, Vaillant V, Rey S, Raoult D. Роль статі, віку, попереднього ураження клапана та вагітності в клінічному вираженні та результатах гарячки Q після великого спалаху. Clin Infect Dis. 2007; 44 (2): 232-7.

- Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr., Ryan R, et al. Запропоновані зміни до критеріїв Дюка для діагностики інфекційного ендокардиту. Clin Infect Dis. 2000; 30 (4): 633-8.

- Raoult D, Marrie TJ, Mege JL. Природознавство та патофізіологія гарячки Q. Lancet Inf Dis. 2004; 5 (4): 219-26.


Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/