Швейцарський медичний форум - Поліглобули у зловживанні андрогенними анаболічними стероїдами

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08264
Публікація: 25.09.2019
Швейцарський медичний форум. 2019; 19 (3940): 655-658

Лікар. мед. ун-т (A) Майкл Вальтер Кун, д-р мед. Стефан Більц b, проф. Д-р мед. Майкл Брендл а

Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

загальна внутрішня медицина/медицина сімейного лікаря, b клініка ендокринології, діабетології, остеології та метаболічних захворювань

фон

Поліглобулія є не тільки типовим побічним ефектом супрафізіологічної терапії тестостероном, але також досить часто зустрічається при фізіологічній замісній терапії. Менш відомою, але такою ж клінічно значущою є поліглобулія при зловживанні андрогенними анаболічними стероїдами (ААС). Не тільки у професійному бодібілдингу, але і все частіше з амбіційними хобі-культуристами приймають ААС, часто в поєднанні з іншими речовинами. Окрім препаратів для підвищення потенції та схуднення, ААС є третім за частотою речовинами, що вживаються незаконно, за версією Antidoping Switzerland.

Звіт про справу

анамнез

Сімейний лікар скерував сімейного лікаря в надзвичайних ситуаціях для подальшого роз'яснення через головний біль, що існувала протягом трьох тижнів, загальну слабкість, зниження водіння та повторні напади слабкості без втрати свідомості.

Стан та висновки

Під час надходження пацієнт був афебрильним, серцево-легенева компенсація гіпертонічним показником артеріального тиску (169/102 мм рт. Стан шкіри показав кілька пошкоджень вугрів у верхній частині спини та плеча, які були значно вище рівня шкіри, стернотомічний рубець та вм'ятини, як поглиблення на обох сосках.

Лабораторні тести показали гемоглобін 210 г/л, гематокрит 0,59 та порушення функції нирок із коефіцієнтом коефіцієнта коефіцієнта шумового шуму 52 мл/хв (табл. 1).

Таблиця 1: Патологічні лабораторні результати при надходженні.
Лабораторні параметри	результат	Стандартне значення
Гематокрит	0,597	0,40-0,54
гемоглобін	210 г/л	140-180 г/л
Еритроцити	6,7 Т/л	4,6-6,4 Т/л
Тромбоцити	122 г/л	150-300 г/л
сечовина	8,5 ммоль/л	2-8 ммоль/л
Креатинін	132 мкмоль/л	1,0 ммоль/л
ФСГ	1,82 Од/л	1-9 Од/л
LH	0,25 Од/л	1-9 Од/л
Без тестостерону	17,1 пмоль/л	31-142 пмоль/л
Центр референтних значень лабораторної медицини (ZLM), кантональна лікарня Санкт-Галлен

Аналіз газів артеріальної крові не показав жодних ознак гіпоксемії. В особистому анамнезі пацієнта виявлена ​​ішемічна хвороба серця (ІХС) з подвійним аортокоронарним шунтуванням головного стовбура та стенозами RIVA, проведеними чотири роки тому. Ретроспективно в цей момент вже було помітно поліглобулію з гемоглобіном 208 г/л та гематокритом 0,61.

Визначення рівня еритропоетину, проведене сімейним лікарем перед госпіталізацією, було в межах норми; за відсутності доказів мутації гена JAK2 не було доказів поліцитемії.

Через м’язову фігуру та бодібілдинг підозрювали зловживання анаболіками. На запитання пацієнт підтвердив, що до місяця тому, готуючись до змагань, він щотижня вводив 2 × 200 мг тестостерону пропіонату внутрішньом’язово з інтервалом у три дні для підвищення працездатності та нарощування м’язів. Цей депо-препарат за своїм ефектом порівнянний із тестостероновим енантатом, затвердженим у Швейцарії. Таким чином, за відсутності доказів альтернативної етіології - зокрема відсутність доказів хронічної гіпоксемії, злоякісних новоутворень чи поліцитемії - діагноз поліглобулія стався в результаті багаторазового використання ААС. Подальшими біохімічними ознаками минулого анаболічного зловживання було виявлено фолікулостимулюючий гормон із низьким нормальним значенням (ФСГ) 1,82 Од/л та знижений лютеїнізуючий гормон (ЛГ) 0,25 ОД/л із патологічно зниженим вільним тестостероном при 17,1 пмоль/л (табл. . 1).

терапія

Для запобігання тромбоемболічним ускладненням тричі проводили кровопускання (по 450 мл із заміщенням рідини) та розпочинали профілактичну антитромботичну терапію низькомолекулярним гепарином. Пацієнта можна було виписати додому через шість днів з гемоглобіном 192 г/л без симптомів. Побічні ефекти зловживання ААС були детально обговорені з пацієнтом.

обговорення

Поліглобулія визначається як збільшення рівня еритроцитів із збільшенням гематокриту та/або гемоглобіну вище гендерно-специфічних значень (0,52 гематокриту, 185 г/л гемоглобіну у чоловіків або 0,48 та/або 165 г/л у чоловіків Жінка) [1]. За етіологією поліглобули поділяються на первинні, вторинні та комбіновані форми. Особливою формою є відносна поліглобулія в контексті зменшеного об’єму плазми, також відома як псевдоглобулія. Найчастішими причинами поліглобулії є хронічна гіпоксія (куріння, легенева або серцева гіпоксемія, включаючи синдром апное сну), наркотики (еритропоетин, тестостерон або ААС, діуретики). ) або, рідше, поліцитемії або новоутворень, що продукують еритропоетин (карцинома ниркових клітин, гепатоцелюлярна карцинома, гемангіобластома та інші) (рис. 1) [1].

повноекранний Ілюстрація 1: Діагностичний алгоритм та найпоширеніші причини поліглобул. * Маса еритроцитів підраховується машиною; це кількість еритроцитів на мікролітр (контрольне значення: 4,6–6,4 Т/л).

Незалежно від основної етіології, внаслідок виникнення гіпервіскозності можуть виникати такі симптоми: втома, головний біль, порушення зору аж до короткої втрати зору, міалгія, слабкість, парестезія та психічне уповільнення як ознака порушення постачання кисню до центральної нервової системи. У крайніх випадках можуть виникнути тромбоемболічні ускладнення з клінічною картиною транзиторної ішемічної атаки або інсульту (табл. 2).

Таблиця 2: Найпоширеніші побічні ефекти зловживання тестостероном та АСК.
Серцево-судинна система	Підвищений ризик ІХС, раптової серцевої смерті та інсульту
	Кардіоміопатія
	Дисліпідемія (HDL-C C, LDL-C ↑)
	Артеріальна гіпертензія
	Поліглобули
Ендокринна система	Атрофія яєчок та порушення спермогенезу
	Імпотенція
	Гінекомастія
	вугрі
	Вірилізація у жінок
	Гіперплазія передміхурової залози, можливо підвищений ризик раку передміхурової залози
печінка	Стеатоз гепатиту та пухлини печінки (17-альфа-алкільовані речовини)
Нейропсихічні розлади	Депресія і, при відлученні, відсутність драйву та млявості, перепади настрою
	Підвищена агресивність
Кістково-м’язовий	Розрив сухожилля
Адаптовано з [6].

Клініка, лабораторні результати та, насамперед, інформація про пацієнта мали вирішальне значення для діагностики ААС-індукованої поліглобулії. Не було жодних доказів альтернативних причин поліглобулії.

Ризик серцево-судинної системи значно збільшується при зловживанні ААС. Типовими є раптова серцева смерть, інфаркт міокарда та інсульти, іноді смертельні ускладнення. Окрім поліглобулії, важливими факторами ризику є дисліпідемія з часто вираженим зниженням холестерину ліпопротеїдів "високої щільності" (ЛПВЩ-ЛПВЩ) та збільшенням ліпопротеїдів "ЛПНЩ" ("низька щільність"), а також гіпертрофія лівого шлуночка. Тому хворобу ішемічної артерії, відому пацієнтам, слід також розглядати у зв'язку із зловживанням ААС.

Поліглобулія - ​​відомий, частий і лінійний дозозалежний побічний ефект тестостерону або ААС. Регулярний аналіз крові також показаний у перші кілька місяців замісного лікування тестостероном при гіпогонадизмі [2]. У рандомізованих дослідженнях замісної терапії тестостероном при гіпогонадизмі можна було б показати, що ризик поліглобулії значно зростає із збільшенням дозування, переважно у чоловіків старше 60 років [3]. Патофізіологічно поліглобули засновані на придушенні утворення гепсидину, важливого регулятора метаболізму заліза, та стимулюванні утворення еритропоетину. З одного боку, це призводить до повторної калібрування "заданого значення" еритропоезу для еритропоетину, а з іншого боку, збільшення утилізації заліза або всмоктування заліза в кишечнику (рис. 2) [4].

повноекранний Малюнок 2: Патогенетичні механізми анаболічно-індукованих поліглобул. В: Тестостерон призводить до гальмування синтезу печінкового гепсидину і, отже, до збільшення використання кишечника заліза ⇒ поліглобулії. B: Тестостерон стимулює вироблення еритропоетину (ЕРО) в нирках і, таким чином, змінює заданий показник ЕРО ⇒ поліглобулія.

Зловживання анаболічними стероїдами також є поширеним явищем серед спортсменів-аматорів, хоча точної інформації про епідеміологію бракує. Часто тестостерон і ААС використовують одночасно. Дози до 1000 мг тестостерону на тиждень є досить поширеними явищами. На додаток до Інтернету, так звана "Чорна книга" є джерелом, яке широко використовується зацікавленими неспеціалізованими людьми та містить детальну інформацію про використання AAS [5].

На додаток до атлетичного габітусу пацієнта, прищі, гінекомастія та атрофія яєчок є типовими клінічними ознаками зловживання тестостероном та ААС. Нерідкі випадки, коли це визначають у рамках оцінки безпліддя. Психологічні зміни, такі як депресія при загально зниженому потязі, в основному спостерігаються при зупинці анаболічних стероїдів, що можна пояснити тривалим низьким рівнем тестостерону за відсутності ендогенного синтезу. Підвищена агресивність у випадку зловживання анаболічними стероїдами - явище, яке все частіше описується в медичній літературі, але не обов'язково очікуване (табл. 2).

З нашого досвіду, пацієнти часто повідомляють про використання ААС лише вагаючись і лише після конкретного запиту. Тим важливіше інформувати їх про побічні ефекти, що часто трапляються, а іноді і летальні, а також підтримувати їх у припиненні терапії. Часто вказується психотерапевтична підтримка.

Найголовніше для практики

• Під час діагностики поліглобулії, на додаток до поліцитемії, хронічної гіпоксемії зі збільшенням вироблення еритропоетину або введення еритропоетину, слід також враховувати зловживання анаболічними стероїдами.

• Помітними ознаками зловживання анаболічними стероїдами є надмірна пропорція м’язів, атрофія яєчок, часто пов’язана з прищами в області плеча, шиї та верхньої частини спини, гінекомастією та безпліддям. Раптова серцева смерть, інфаркт міокарда та інсульти - можливі летальні побічні ефекти.

• У лабораторних тестах помітні пригнічені гонадотропіни, в деяких випадках суттєво підвищені показники тестостерону при застосуванні препаратів тестостерону, помітні поліглобули та типова дисліпідемія зі значно зниженим рівнем холестерину ЛПВЩ.

• Якщо є обґрунтована підозра, слід зв’язати пацієнта та повідомити про побічні ефекти зловживання ААС. Йому слід запропонувати допомогу у припиненні дії цих речовин.

Заява про розкриття інформації

Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.

Кредити

Адреса для кореспонденції

Лікар. мед. унів. (А)
Майкл Вальтер Кун
Практичне співтовариство
Фетровий завод
Лерхенфельдштрассе 9
CH-9500 Wil (SG)
michael.kuhn [at] hin.ch

література

1 Keohane C, McMullin MF, Harrison C. Діагностика та лікування еритроцитозу. BMJ. 2013; 347.

2 Міддлтон Т, Тернер Л, Феннелл С, Савковіч С, Джаядев В., Конвей Дж. Та ін. Ускладнення ін’єкційного тестостерону ундеканоату у звичайних клінічних заходах. Eur J Ендокринол. 2015; 172 (5): 511-7.

3 Bachman E, Feng R, Travison T, Li M, Olbina G, Ostland V, et al. Тестостерон пригнічує гепсидин у чоловіків: потенційний механізм еритроцитозу, викликаного тестостероном. J Clin Ендокринол Метаб. 2010; 95 (10): 4743-7.

4 Bachman E, Travison TG, Basaria S, Davda MN, Guo W, Li M, et al. Тестостерон індукує еритроцитоз через підвищення рівня еритропоетину та пригніченого гепсидину: докази нового встановленого значення еритропоетину/гемоглобіну. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014; 69 (6): 725-35.

5 Грішник Д. Анаболічні стероїди. Чорна книга. 3-е видання Gießen: BMS Verlag; 2010 рік.

6 Снайдер ПЖ. Вживання андрогенів та інших гормонів спортсменами. UpToDate 2018.

Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---