Швейцарський медичний форум - синдром жорсткої людини
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08415
Публікація: 18 грудня 2019 р
Швейцарський медичний форум. 2019; 19 (5152): 839-841
Eveline Daetwyler a, dipl. Лікар; Стефан Дейтуйлер, к.т.н. б; Лікар. мед. Лутц Беніг c
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
клініка внутрішніх хвороб, Кантонспіталь Фрауенфельд; b Південно-західний медичний центр UT, Даллас, США; c Клініка внутрішніх хвороб, неврології, кантональна лікарня Фрауенфельда
фон
Синдром жорсткої людини (СФС) характеризується генералізованим, проксимальним та аксіально вираженим підвищенням м’язового тонусу і має, за оцінками, поширеність від одного до двох випадків на мільйон населення [1, 2]. Він виявляється у вигляді паранеопластичного синдрому приблизно в 2–5% усіх випадків і відповідно вказує на основне пухлинне захворювання [1–3]. У важких випадках СФС призводить до значного порушення мобільності та незалежності пацієнта [1].
Звіт про справу
анамнез
У кінці вересня 2018 року через збільшення нерухомості госпіталізували 86-річного пацієнта. Він скаржився на біль та затверділі м’язи обох ніг та м’язів спини. За останні два місяці також спостерігалася втрата ваги понад п’ять кілограмів, і субфебрильна температура спостерігалася протягом декількох місяців. Однак не було ні лихоманки, ні нічного потіння. В анамнезі була відома важка хронічна обструктивна пневмопатія (ЗОЛОТА стадія III) та уротеліальна карцинома сечового міхура (перший діагноз 2015 р.). Востаннє карциному лікували за допомогою підтримуючої терапії Bacillus Calmette Guérin (BCG). У цьому відношенні урологічні обстеження не мали особливого значення. Зловживання нікотином існувало до 2015 року (40 "пакетних років").
Висновки та статус
повноекранний Ілюстрація 1: Представлення спікульованого круглого вузлика в правій верхній частці. (А.) КТ з контрастною речовиною, осьове зображення: спікулярний вузлик (біла стрілка) діаметром приблизно 17 × 11 мм. (B.) ПЕТ із 18-F-FDG, осьове зображення: метаболічно активний фокус (біла стрілка).
діагностика
На підставі клініки діагноз паранеопластичного синдрому тугоподвижності може бути поставлений при підозрі на бронхіальну карциному у верхній частці.
терапія та прогрес
Розпочато терапію клоназепамом та баклофеном, що призвело до значного зниження підвищення тонусу обох ніг і, таким чином, до покращення рухливості. Через сильно обмежену функцію легенів та загальну ситуацію хірургічне видалення згаданого легеневого вузла не проводилось. Планувалось стереотаксичне випромінювання. Для лікування описаних переломів був обраний консервативний підхід за консультацією з колегами з ортопедії.
обговорення
У нашого пацієнта паранеопластичний синдром у формі синдрому скутої людини дав ознаки основного пухлинного захворювання. Навіть якщо гістопатологічне підтвердження знахідки було неможливим через загальну ситуацію, наявність бронхіальної карциноми була ймовірною. Масове підвищення тонусу призвело не тільки до нерухомості пацієнта, але і до патологічних переломів в області тазового пояса.
Паранеопластичні синдроми
Паранеопластичні синдроми - це симптомокомплекси, які виникають у зв'язку з пухлиною, але безпосередньо не викликані негайним впливом пухлини або її метастазів [4]. Передбачуваний механізм заснований на вивільненні речовин, що передають речовини, первинною пухлиною або її метастазами, що може призвести до системного впливу на організм [4, 5]. Симптоми часто з’являються ще до постановки діагнозу пухлини [3–9]. Такі синдроми спостерігались приблизно у 16% пацієнтів із бронхіальною карциномою [6]. Паранеопластичні синдроми охоплюють безліч симптомокомплексів, включаючи паранеопластичні рухові розлади, такі як СФС (рис. 2 А) [3, 6, 7].
Клінічна характеристика СФС
Патогенез класичного СФС
Передбачається, що симптоми СФС викликані аутоімунним опосередкованим порушенням гальмівної нейромедіації [19]. Зокрема, нейромедіатор γ-аміномасляна кислота (ГАМК) відіграє вирішальну роль [1, 16, 20]. Тому антитіла проти ГАД, що є важливим для утворення ГАМК, часто можуть визначатися в крові або лікворі пацієнтів із СФС. Інші антитіла проти важливих білків сигнального шляху ГАМК, такі як амфіфізин, гефірин або асоційований з рецепторами γ-аміномасляної кислоти (GABARAP) [1, 16, 21], також можуть бути виміряні (рис. 2 Б).
Той факт, що аутоімунні явища можуть зіграти вирішальну роль, підтверджується частим одночасним виникненням СФС з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як цукровий діабет 1 типу або дисфункція щитовидної залози [1, 2, 16].
Варіанти терапії за допомогою СФС
Бензодіазепіни, такі як діазепам або клоназепам, які призводять до збільшення ГАМКергічної нейромедіації при гальмівних синапсах [24], є першим терапевтичним варіантом і, якщо відповідь хороша, підтримують підозру на клінічний діагноз [1, 2]. Баклофен підходить як антиспастичний препарат. Слід також проводити симптоматичну анальгетичну терапію. Якщо симптоми зберігаються, незважаючи на вищезазначені заходи, в літературі обговорюється введення внутрішньовенних імуноглобулінів, ритуксимабу або інших імунодепресивних препаратів, таких як кортикостероїди або азатіоприм [1, 2]. На додаток до медикаментозної терапії необхідна фізіотерапія. У разі паранеопластичного СФС важливо, коли це можливо, розпочинати орієнтовану на пухлини терапію [1, 3].
Висновок
Основним симптомом м’язового спазму був синдром паранеопластичної жорсткості людини. В результаті була проведена комп’ютерна томографія, яка надала докази наявності раку бронхів. Оперативна діагностика та початок адекватної терапії запобігли стійкі порушення. Таким чином, може бути розпочата терапія у формі стереотаксичного випромінювання.
Найголовніше для практики
• Синдром жорсткої людини (СФС) слід розглядати у разі підвищення м'язового тонусу, особливо тулуба та ухилених до тулуба кінцівок, і хворобливих м'язових спазмів. Якщо його не розпізнати, цей синдром може прогресувати (аж до утворення переломів) і в кінцевому підсумку призвести до стійкої нерухомості.
• Лабораторні аналізи (включаючи вимірювання певних антитіл, таких як анти-GAD-AB або амфіфізин-AB), а також електрофізіологічні дослідження можуть підтвердити підозру на клінічний діагноз. Однак відсутність цих антитіл не виключає СФС.
• Основний неопластичний процес слід завжди розглядати при СФС (паранеопластичний СФС).
Дякую
Ми дякуємо Dr. мед. Mathias Müller, Radiology Kantonsspital Frauenfeld, за надання та оцінку зображень.
Заява про розкриття інформації
Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.
Адреса для кореспонденції
Евеліна Детвайлер,
dipl. лікар
Кантональна лікарня Аарау
Телльштрассе 25
CH-5001 Aarau
e.daetwyler [at] ksa.ch
література
1 Dalakas MC. Синдром жорсткої людини: досягнення в патогенезі та терапевтичних втручаннях. Варіанти лікування Curr Нейрол. 2009; 11 (2): 102-10.
2 McKeon A, Robinson MT, McEvoy KM, Matsumoto JY, Lennon VA, Ahlskog JE та ін. Синдром жорсткої людини та його варіанти: клінічний перебіг, лікування та результати. Арка Нейрол. 2012; 69 (2): 230-8.
3 Grant R, Graus F. Паранеопластичні рухові розлади. Порушення руху. 2009; 24 (12): 1715-24.
4 Kanaji N, Watanabe N, Kita N, Bandoh S, Tadokoro A, Ishii T, et al. Паранеопластичні синдроми, пов’язані з раком легенів. Світ J Clin Oncol. 2014; 5 (3): 197-223.
5 Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Первинна оцінка пацієнта з раком легенів: симптоми, ознаки, лабораторні дослідження та паранеопластичні синдроми: Клінічні рекомендації щодо клінічної практики на основі ACCP. Грудна клітка. 2007; 132 (3 доповнення): 07-1358.
6 Думанський Ю.В., Синяченко О.В., Степко П.А., Єгудіна Ю.Д., Столярова О.Ю. Паранеопластичний синдром при раку легенів. Досвід Oncol. 2018; 40 (3): 239-42.
7 Poplawska-Domaszewicz K, Florczak-Wyspianska J, Kozubski W, Michalak S. Паранеопластичні рухові розлади. Преподобний Невроші. (Огляд). 2018; 29 (7): 745-55.
8 Honnorat J, Antoine JC. Паранеопластичні неврологічні синдроми. Orphanet J Рідкісний Dis. 2007; 2 (22): 1750-172.
9 Паращів Б, Діакону К.Ц., Тома К.Л., Богдан М.А. Паранеопластичні синдроми: шлях до ранньої діагностики раку легенів. Пневмологія. 2015; 64 (2): 14-9.
10 Moersch FP, Woltman HW. Прогресуюча коливальна м’язова ригідність і спазм (синдром "жорсткої людини"); повідомлення про справу та деякі спостереження у 13 інших випадках. Персонал Proc Зустріньте Майо Клін 1956; 31 (15): 421-7.
11 Шоу ПЖ. Синдром жорсткої людини та його варіанти. Ланцет. 1999; 353 (9147): 86-7.
12 Murinson BB, Butler M, Marfurt K, Gleason S, De Camilli P, Solimena M. Помітно підвищені антитіла до GAD в СФС: наслідки віку та тривалості захворювання. Неврологія. 2004; 63 (11): 2146-8.
13 Ракочевич Г, Флейта МК. Синдром аутоімунної жорсткості людини та супутні мієлопатії: розуміння електрофізіологічних та імунологічних процесів. М'язові нерви. 2012; 45 (5): 623-34.
14 Валіконіс Ж.Е., Леннон В.А. Радіоімуноаналіз на аутоантитіла до декарбоксилази глутамінової кислоти (GAD65) як діагностичний засіб при синдромі жорсткої людини та корелят сприйнятливості до цукрового діабету 1 типу. Mayo Clin Proc. 1998; 73 (12): 1161-6.
15 Dalakas MC, Li M, Fujii M, Jacobowitz DM. Синдром жорсткої людини: кількісна оцінка, специфічність та інтратекальний синтез антитіл GAD65. Неврологія. 2001; 57 (5): 780-4.
16 Manto MU, Laute MA, Aguera M, Rogemond V, Pandolfo M, Honnorat J. Ефекти антиглютамінової кислоти до антикарбоксилазних антитіл, пов'язаних з неврологічними захворюваннями. Енн Нейрол. 2007; 61 (6): 544-51.
17 Grimaldi LM, Martino G, Braghi S, Quattrini A, Furlan R, Bosi E, et al. Неоднорідність аутоантитіл при синдромі жорсткої людини. Енн Нейрол. 1993; 34 (1): 57-64.
18 Pittock SJ, Lucchinetti CF, Parisi JE, Benarroch EE, Mokri B, Stephan CL, et al. Аутоімунітет амфіфізину: паранеопластичний супровід. Енн Нейрол. 2005; 58 (1): 96-107.
19 Мурінсон Б.Б., Вінсент А. Синдром жорсткої людини: аутоімунітет та центральна нервова система. 2001; 6 (5): 427-33.
20 Леві Л.М., Далакас МЦ, Флотер М.К. Синдром жорсткої людини: аутоімунний розлад, що впливає на нейромедіацію гамма-аміномасляної кислоти. Ann Intern Med. 1999; 131 (7): 522-30.
21 Alexopoulos H, Dalakas MC. Важливе оновлення щодо імунопатогенезу синдрому жорсткої людини. Eur J Clin Invest. 2010; 40 (11): 1018-25.
22 Dalmau J, Розенфельд MR. Паранеопластичні синдроми ЦНС. Ланцетний нейрол. 2008; 7 (4): 327-40.
23 Choii G, Ko J. Gephyrin: центральний організатор GABAergic synapse. Експериментальна та молекулярна медицина. 2015; 47: e158.
24 Гріффін CE, 3-й, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Фармакологія бензодіазепіну та опосередковані ефекти центральної нервової системи. Журнал Охснера. Літо 2013 р .; 13 (2): 214-23.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/