Сильний запор; FMC-HGE

виховні цілі

  • Знати, як визначити сильний запор
  • Знайте дослідження, які слід проводити в умовах сильного запору
  • Знати терапевтичне ведення та хірургічні показання

Вступ

Хронічний запор у дорослих є дуже поширеним симптомом, який, як вважають, вражає близько 25% загальної популяції із значним і заниженим медико-економічним впливом. Якщо стан більшості пацієнтів покращується за допомогою проносних препаратів першої лінії, у певної кількості з них зберігається стійкий запор, який вважається важким, з помітним погіршенням якості життя, і вимагає проведення додаткових досліджень для підходу до механізму, відповідального за запор та адаптувати терапевтичну стратегію. Аноректальна манометрія та час проходження товстої кишки корисні для визнання дистального походження запору, і за цих умов біологічна зворотний зв'язок забезпечує найкращі результати. Морфологічна оцінка статики малого тазу (дефекографія або дефекографія МРТ) може іноді виявити аномалію, що спричиняє евакуаційні порушення, і вибрати правильних кандидатів на операцію. Інерція товстої кишки залишається дуже рідкісним станом, що вимагає застосування агресивного лікування, такого як субтотальна колектомія. Нарешті, нові фармакологічні засоби з прокінетичною дією (прукалоприд, любіпростон), без сумніву, незабаром з’являться у Франції.

прямої кишки

Знати, як визначити сильний запор

Як визначити сильний запор

Усунути органічну причину

Шукайте ускладнення запору

Основними ускладненнями хронічного запору є загострення гемороїдальної хвороби, виникнення ураження калу, проносне захворювання та нетримання калу. Хоча зв'язок між запорами та початком геморою чітко не встановлений, зусилля та/або підвищений тиск в анальному сфінктері визнаються чинниками, що сприяють загостренню гемороїдальної патології. Хронічний запор може також сприяти ослабленню тазового дна через багаторазові натискання. Надмірне опускання промежини може сприяти розвитку невропатії розтягування пудендалу, відкритого аноректального кута, зниження тиску в сфінктері в стані спокою та сприяти розвитку анального нетримання (3). Таким чином, нетримання калу слід виявляти у будь-якого пацієнта, який стверджує про запор, який розвивався протягом тривалого часу.

Імпакція фекалій визначається як закупорка зневодненого стільця в прямій кишці. Це ускладнення спостерігається переважно у літніх пацієнтів, які прикуті до ліжка, часто госпіталізовані на тривалий час, але можуть виникати у випадках сильних запорів у молодих суб’єктів. Враженню калу часто сприяє прийом засобів, що уповільнюють транзит, особливо опіоїдів. Ректальне дослідження негайно ставить діагноз. У разі порожньої цибулини прямої кишки рентген може виявити стерторальну обструкцію в сигмовидної або лівій товстій кишці.

Нарешті, надмірне та тривале вживання стимулюючих проносних засобів (антрахінонів) як частини самолікування призводить до проносного захворювання. Це переважно трапляється у жінок в нав'язливому психологічному контексті, викликаючи викиди рідини. Гіпокаліємія через втрату калу та сечі є характерною ознакою цього ускладнення, і коричнева пігментація слизової оболонки товстої кишки (меланоз товстої кишки) дуже часто спостерігається під час колоноскопії.

Внесок у клінічне обстеження та тазові обстеження

Повне клінічне обстеження може виявити органічну причину та визначити один або кілька механізмів, що викликають запор (2). Проктологічне обстеження слід проводити в стані спокою та під час натискань, у гінекологічному положенні або навіть на корточках, щоб підвищити обізнаність про обстеження. Огляд задньої промежини передбачає: тріщину, відкритий анальний прикус, випадання прямої кишки, кольпоцеле, ректоцеле, анальні плями (що свідчить про нетримання сечі), спуск промежини або гемороїдальну патологію. Неврологічне обстеження може бути проведене при підозрі на нейрогенну причину, включаючи дослідження анального рефлексу (скорочення сфінктера при дотику до перианальної області або під час кашлю), цибулини або кліторидокавернози та пошук сенсорного дефіциту.

Слід провести пальцеве ректальне дослідження (2). Він цінує наявність і консистенцію стільця в цибулині прямої кишки (помилкова діарея, пов’язана з фекаломою), наявність крові на дитячому ліжку, пальпується пухлина або локалізований біль, тонус сфінктера та розслаблення м’язів тазового дна під час натискань. Проктологічне обстеження повинно доповнюватися сечостатевим обстеженням.

Знайте дослідження, які слід проводити в умовах сильного запору

Ректальна інвагінація

Хоча хірургічні показання щодо екстеріорізованого випадіння прямої кишки не є спірними, хірургічне втручання при ректальних інвагінаціях набагато суперечливіше. Насправді низькоякісні ректоректальні інвагінації спостерігаються у 50% здорових безсимптомних пацієнтів і лише дуже рідко прогресують до загального екстеріорізованого пролапсу. На відміну від цього, у пацієнтів з дишезією та високоякісною ректальною інвагінацією евакуація прямої кишки залишається нормальною у 80% випадків.

Елітроцеле

Хірургічне лікування елітроцеле також суперечливе у пацієнтів із запорами. Дійсно, частота елітроцеле у безсимптомних пацієнтів невідома, його наявність у пацієнтів з дистальним запором не впливає на симптоми і не існує кореляції між його значенням та відчуттями ректальної евакуації. Неповна.

Антероградні зрошення

Спочатку була запропонована антероградна техніка зрошення товстої кишки для лікування нетримання калу та запорів у дітей з неврологічними розладами (спина біфіда, мієломенінгоцеле). Методика, описана Малоуном з аппендикоцекостомією, була модифікована з метою обмеження травних трактур (пластика шкіри, ілеоцекостомія ґудзиків), і близько десяти досліджень, більшість з яких ретроспективна, були опубліковані у дорослих. Це лікування спрямоване на сильний запор, стійкий до медикаментозного лікування, зокрема, якщо є пов’язане нетримання калу, для якого єдиним ресурсом буде постійна стома.

Нейромодуляція священних коренів

Нейромодуляція сакрального кореня показана для лікування анального нетримання, але кілька серій на обмеженій кількості пацієнтів вказують на те, що методика може бути ефективною при лікуванні запорів, особливо при транзитних запорах. Нещодавня проспективна робота, проведена в 5 європейських центрах, показала у 45 пацієнтів, що остаточна імплантація кардіостимулятора після 21-денного періоду тестування значно збільшила частоту звільнення (від 2,3 до 6,6 на тиждень), зусиль до дефекації, відчуття неповної евакуації та супутнього болю в животі (21). Механізми дії нейромодуляції залишаються недостатньо вивченими. У Франції, враховуючи обмеження, встановлені органами охорони здоров’я для встановлення нейростимуляторів (нетримання сечі, пацієнт, зареєстрований у національному реєстрі), неможливо використовувати цю методику для лікування запорів.

Нові прокінетичні агенти

Любіпростон є селективним активатором хлоридних каналів, розташованих на верхівковому полюсі епітеліальних клітин, що сприяє секреції кишкової води. Ефективність любіпростону при запорах була продемонстрована в двох великих контрольованих терапевтичних дослідженнях, в яких брали участь майже 500 пацієнтів. В обох дослідженнях запор визначався низкою винятків, які залишались менше 3 на тиждень протягом 6 місяців, що передували рандомізації, пов’язаних із виділенням твердого стільця, відчуттям неповної евакуації та напруження. Спалахи принаймні 1/4 руху кишечника. У цих двох дослідженнях (22, 23) любіпростон перевершував плацебо у значному збільшенні кількості випорожнень на тиждень та їх консистенції та в обмеженні дишезії. Крім того, 61% пацієнтів, які отримували любіпростон, мали дефекацію протягом 24 годин після прийому першої дози. Побічними ефектами любіпростону в рекомендованій дозі 24 мг двічі на день є діарея та виникнення нудоти, що призводить до припинення лікування у 9% випадків. Головний біль - найпоширеніші побічні ефекти, не пов’язані з травленням.

Прукалоприд - це селективний агоніст 5-НТ4 рецептора серотоніну. На відміну від інших фармакологічних засобів цього класу (тегасерод, мозаприд, рензаприд), прукалоприд має дуже низьку спорідненість до білка hERG, що, як видається, є причиною серцевої токсичності, яка призвела до виведення тегасерода з ринку в США. Прукалоприд отримав Європейський дозвіл на продаж під назвою Resolor®, таблетки, для симптоматичного лікування хронічного запору у жінок, коли проносні засоби не мають бажаних ефектів (24, 25). Проводяться європейські дослідження фази 3 для визначення його ефективності у людей. Resolor® ще не продавався у Франції на початку січня 2011 року, він вже доступний у деяких європейських країнах.

Інші фармакологічні засоби з різними механізмами дії оцінюються в попередні фази: нейротрофін 3, нейротрофічний фактор, метилналтрексон, антагоніст опіоїдних рецепторів для конкретних ситуацій запору на морфін, ліноклотид, агоніст рецептора гуанілатциклази, рензаприд, 5-НТ4 агоністом, антагоністом 5-НТ3 або навіть антагоністами канабіноїдних рецепторів. Нарешті, вплив солей жовчі на транзит може бути цікавим у разі сильних запорів; зовсім недавні роботи щойно задокументували користь хенодезоксихолевої кислоти в рандомізованому дослідженні у пацієнтів із синдромом роздратованого кишечника з переважно запорами (26). У цій роботі частота, консистенція стільця та час транзиту значно покращилися через 4 дні лікування. Ефективність урсодезоксихолевої кислоти ніколи не вивчалася, оскільки діарея є поширеним побічним ефектом, її можна використовувати.

Висновок

Ведення пацієнта з важкими запорами є тривалим і складним. Хірургія все ще зберігає деякі рідкісні показання у дуже відібраних пацієнтів. Можливо, що неминуче надходження нових фармакологічних засобів із селективною прокінетичною дією на товсту кишку суттєво змінить терапевтичний підхід у цих пацієнтів.

Список літератури

  1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Функціональні розлади кишечника. Гастроентерологія 2006; 130: 1480-91.
  2. Piche T, Dapoigny M, Bouteloup C, Chassagne P, Coffin B, Desfourneaux V, Fabiani P, Fatton B, Flammenbaum M, Jacquet A, Luneau F, Mion F, Moore F, Riou D, Senejoux A; Французьке товариство гастроентерології. [Рекомендації щодо клінічного ведення та лікування хронічних запорів у дорослих]. Gastroenterol Clin Biol. 2007 лютого; 31 (2): 125-35.
  3. Folden SL. Практичні вказівки щодо лікування запорів у дорослих. Реабілітація Нурс 2002; 27: 169-75.
  4. Rao SS, Patel RS. Наскільки корисні манометричні тести аноректальної функції при лікуванні розладів дефекації? Am J Gastroenterol 1997; 92: 469-75.
  5. Minguez M, Herreros B, Sanchiz V, Hernandez V, Almela P, Anon R, et al. Прогностичне значення тесту на виштовхування балона для виключення діагнозу дисинергії тазового дна при запорах. Гастроентерологія 2004; 126: 57-62.
  6. Danquechin Dorval E, Barbieux JP, Picon L, Alison D, Codjovi P, Rouleau P. Спрощене вимірювання часу проходження товстої кишки за допомогою одного рентгена черевної порожнини та одного типу маркера. Gastroenterol Clin Biol 1994; 18: 141-4.
  7. Дапойні М. [Практичне значення вимірювання часу проходження за допомогою рентгеноконтрастних маркерів]. Gastroenterol Clin Biol. 1994; 18 (2): 133-4.
  8. Halligan S, Malouf A, Bartram CI, Marshall M, Hollings N, Kamm MA. Прогностичне значення порушеної евакуації при проктографії при діагностуванні анізму. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 633-6.
  9. Fletcher JG, Busse RF, Riederer SJ, Hough D, Gluecker T, Harper CM та ін. Магнітно-резонансна томографія анатомічних та динамічних дефектів тазового дна при дефекаційних порушеннях. Am J Gastroenterol 2003; 98: 399-411.
  10. Corazziari E, Badiali D, Bazzocchi G, Bassotti G, Roselli P, Mastropaolo G, et al. Тривала ефективність, безпека та переносимість низьких добових доз ізосмотичного збалансованого розчину електроліту поліетиленгліколю (ПМФ-100) при лікуванні функціональних хронічних запорів. Кишка 2000; 46: 522-6.
  11. Крісті А.Х., Кальберт П., гість JF. Економічний вплив низьких доз поліетиленгліколю 3350 плюс електролітів порівняно з лактулозою на лікування ідіопатичних запорів у Великобританії. Фармакоекономіка 2002; 20: 49-60.
  12. Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. Технічний огляд AGA щодо запорів. Американська гастроентерологічна асоціація. Гастроентерологія. 2000 грудня; 119 (6): 1766-78.
  13. Connolly P, Hughes IW, Ryan G. Порівняння «Дюфалаку» та «подразнюючих» проносних засобів під час та після лікування хронічного запору: попереднє дослідження. Curr Med Res Opin 1974; 2: 620-5.
  14. Kienzle-Horn S, Vix JM, Schuijt C, Peil H, Jordan CC, Kamm M. Порівняння бісакодилу та пікосульфату натрію при лікуванні хронічних запорів. Curr Med Res Opin. 2007 квітня; 23 (4): 691-9.
  15. Mueller-Lissner S, Kamm MA, Wald A, Hinkel U, Koehler U, Richter E, Bubeck J. Multicenter, 4-тижневе, подвійне сліпе, рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження пікосульфату натрію у пацієнтів із хронічними запорами. Am J Gastroenterol. Квітень 2010 р .; 105 (4): 897-903.
  16. Enck P, Van der Voort IR, Klosterhalfen S. Терапія біологічної зворотної зв'язку при нетриманні калу та запорах. Нейрогастроентерол Мотил. 2009 листопад; 21 (11): 1133-41.
  17. Heymen S, Jones KR, Scarlett Y, Whitehead WE. Лікування біологічного зворотного зв'язку із запором: критичний огляд. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1208-17.
  18. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V та ін. Biofeedback перевершує проносні засоби при нормальних транзитних запорах завдяки дисинергії тазового дна. Gastroenterol 2006; 130: 657-64.
  19. Soffer EE, Metcalf A, Launspach J. Мізопростол - ефективне лікування для пацієнтів з важкими хронічними запорами. Dig Dis Sci. 1994 травень; 39 (5): 929-33.
  20. Ноулз Ч., Скотт М., Лунніс П. Дж. Результат колектомії при повільному транзитному запорі. Енн Сург. 1999 листопад; 230 (5): 627-38.
  21. Kamm MA, Dudding TC, Melenhorst J, Jarrett M, Wang Z, Buntzen S, Johansson C, Laurberg S, Rosen H, Vaizey CJ, Matzel K, Baeten C. Стимуляція сакрального нерва при нерозв'язних запорах. Кишечник. 2010 р.; 59 (3): 333-40
  22. Barish CF, Drossman D, Johanson JF, Ueno R. Ефективність та безпека любіпростону у пацієнтів із хронічними запорами. Dig Dis Sci. Квітень 2010 р .; 55 (4): 1090-7.
  23. Johanson JF, Drossman DA, Panas R, Wahle A, Ueno R. Клінічне випробування: дослідження фази 2 любіпростону при синдромі подразненого кишечника із запорами. Aliment Pharmacol Ther. 2008 квітня; 27 (8): 685-96.
  24. Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, Vandeplassche L. Плацебо-контрольоване дослідження прукалоприду для важких хронічних запорів. N Engl J Med. 2008, 29 травня; 358 (22): 2344-54
  25. Camilleri M, VanOutryve MJ, Beyens G, Kerstens R, Robinson P, Vandeplassche L Клінічне випробування: ефективність відкритого лікування прукалопридом у пацієнтів із хронічним запором - спостереження за пацієнтами з основних досліджень. Aliment Pharmacol Ther. 2010 листопад; 32 (9): 1113-23.
  26. Rao AS, Wong BS, Camilleri M, Odunsi-Shiyanbade ST, McKinzie S, Ryks M, Burton D, Carlson P, Lamsam J, Singh R, Zinsmeister AR. Хенодезоксихолат у жінок із синдромом роздратованого кишечника-запором: фармакодинамічний та фармакогенетичний аналіз. Гастроентерологія. 2010 листопад; 139 (5): 1549-58, 1558.

5 сильних сторін

  1. Колоноскопія не потрібна всім пацієнтам, які консультуються щодо важких запорів.
  2. Для оцінки механізму запору рекомендується проводити аноректальну манометрію та час проходження товстої кишки.
  3. Виявлення домінуючого фізіопатологічного механізму дозволяє орієнтувати терапевтичну стратегію.
  4. Стимулюючі проносні засоби можна використовувати як другу лінію під наглядом лікаря через їх побічні ефекти.
  5. Застосування хірургічного втручання рідко, результати будуть кращими у дуже відібраних пацієнтів.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія