Сімейна гіпертрофічна хвороба серця в Університеті рідкісних хвороб
Габріела Дорос
Клінічне визначення
Гіпертрофічна кардіоміопатія є основним захворюванням міокарда, що не виявляється, з надзвичайно різноманітними клінічними, морфологічними та функціональними особливостями. Характеризується масивною гіпертрофією лівого шлуночка, зі зменшенням порожнини шлуночка, за відсутності захворювань серця або судин для пояснення цієї гіпертрофії. Функція шлуночків зберігається, але трапляються порушення релаксації.
Гіпертрофічна кардіоміопатія буває двох форм: з обструкцією викидного тракту лівого шлуночка у 20-25% випадків та необструктивною формою, яка представляє решту.
Генетичні аспекти
Серед захворювань міокарда гіпертрофічна кардіоміопатія була першим захворюванням, при якому було продемонстровано основне значення генетичних змін у його виникненні. Передача відбувається аутосомно-домінантно або через спорадичні мутації гена. Приблизно в 40% випадків генетична передача не може бути продемонстрована.
Виявлено мутації щонайменше у 9 генах хромосом 1, 3, 11, 12, 14, 15, 19, які кодують синтез скоротливих білків у саркомерах.
Мутації відбуваються в генах, що кодують такі скорочувальні білки: бета-міозин, тропонін, білок С, титин, альфа-актин, альфа-тропоміозин, тропонін I.
Різноманітність генетичних мутацій, сформована чинниками зовнішнього середовища, визначає мінливість фенотипів у пацієнтів.
Клінічні ознаки
Клінічна картина при гіпертрофічній кардіоміопатії надзвичайно варіюється - від відсутності будь-яких симптомів до драматичної картини захворювання.
Клінічні симптоми найчастіше відсутні, як правило, спостерігаються у дітей старшого віку та підлітків або молодих дорослих. Позитивна сімейна історія кардіоміопатії зустрічається у 30-60% пацієнтів.
Першими ознаками є задишка при фізичному навантаженні, втома, запаморочення при постуральних змінах, біль у передсерді, серцебиття або синкопе.
Біль може набувати типового вигляду стенокардії, може бути інтенсивною, тривалою або навіть посилюватися при нітрогліцерині.
У разі обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії не виявлено кореляції між ступенем обструкції та вираженістю та тривалістю симптомів.
Дуже часто першою ознакою захворювання є непритомність або раптова смерть, саме тому можна стверджувати, що тяжкість цієї хвороби полягає саме в тому, що вона часто протікає безсимптомно.
Потрібне ретельне обстеження всіх випадків динамічної гіпертрофічної кардіоміопатії та всіх споріднених родичів.
Встановлення діагнозу. Методи діагностики
Позитивний діагноз базується на ехокардіографії, ЕКГ, серцево-легеневій рентгенографії, а іноді і на клінічній картині.
Критеріями ехокардіографічної діагностики гіпертрофічної кардіоміопатії є: змінений характер трансмітрального потоку, товщина задньої стінки лівого шлуночка більше 1,5 см та розмір порожнини лівого шлуночка менше 4,5 см у дитини старшого віку.
Виявлення гіпертрофічної кардіоміопатії у немовлят найчастіше проводиться за наявності систолічного шуму, діагноз згодом підтверджений ехокардіографією. Якщо початок захворювання у немовлят має ознаки серцевої недостатності, що, на щастя, досягається у невеликої кількості пацієнтів, прогноз є особливо стриманим, смерть настає на першому або другому році життя, не пізніше ніж.
При аускультації систолічний шум з максимальною інтенсивністю сприймається на рівні лівого стернального краю або на верхівці.
Якщо у пацієнта немає обструкції викидного тракту лівого шлуночка, зазвичай немає дихання, клінічне обстеження є негативним, що не свідчить про діагноз гіпертрофічної кардіоміопатії. Ці пацієнти випадково виявляються за відсутності симптомів при плановому ехокардіографічному обстеженні.
Параклінічні дослідження:
• Серцево-легеневий рентген: має обмежене значення, часто виявляючи серце нормальних розмірів, можливо, кулясте, з нормальним легеневим кровообігом.
• ЕКГ: зміни у більшості пацієнтів. Найбільш частими змінами є: гіпертрофія лівого шлуночка, підняття сегмента ST, розворот зубця Т, поява глибоких зубців Q і навіть аритмій: шлуночкові екстрасистоли, шлуночкова або надшлуночкова тахікардія.
• ЕКГ Холтера: призначена для виявлення аритмій, які іноді можуть спричинити смерть.
• Стрес-тест: призначається лише за контрольованих обставин.
• Ехокардіографія: Золотим стандартом діагностики гіпертрофічної кардіоміопатії є ехокардіографія, що дозволяє встановити точний діагноз. Характерно, що виділяють гіпертрофію стінок лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки, за відсутності уражень клапанів, що пояснює це.
Гіпертрофія часто вражає, оскільки вона не зустрічається при будь-якому іншому захворюванні, оскільки найчастіше є асиметричною, з переважним ураженням міжшлуночкової перегородки, але може бути концентричною або локалізованою, сегментарною .
Ехокардіографія проводиться на допплері TM, 2D, PW та CW та кольоровій допплерографії.
При гіпертрофічній кардіоміопатії відношення розміру перегородки до розміру задньої стінки лівого шлуночка перевищує 1,4.
Стінки шлуночків часто мають дуже хорошу скоротливість, і частка викиду зазвичай перевищує 80-100%. Фракція вкорочення також дуже висока.
Через попередній систолічний рух мітрального клапана у деяких пацієнтів спостерігається вторинна мітральна регургітація різного ступеня. Чим довший час контакту переднього мітрального клапана зі стінкою шлуночка, тим серйозніша обструкція.
Ступінь обструкції можна визначити кількісно при безперервному доплерометрії в ежекційному тракті лівого шлуночка.
Часто внаслідок надмірної гіпертрофії стінок шлуночків порожнина лівого шлуночка зменшується, іноді навіть до щілини, або виникає лише медіовентрикулярна обструкція.
Збільшення серцевої м’язової маси спричиняє діастолічні розлади, спричинені модифікованим мітральним потоком, при якому хвиля А більше, ніж хвиля Е, співвідношення Е/субодиниця.
Еволюція та прогноз
Еволюцію кожного випадку важко оцінити саме через різноманітність клінічних проявів захворювання. Раптова смерть найчастіше реєструється у пацієнтів у віці 10-35 років та, як правило, при фізичному навантаженні. Важко оцінити прогноз, якщо пацієнти безсимптомні або мають незначні симптоми до смерті. Найбільш побоюється реакції батьків, які вважають дитину нормальною за відсутності симптомів, відмовляються від лікування та дозволяють нормальні фізичні навантаження, навіть займаючись спортивними видами спорту. Смерть найчастіше настає під час або безпосередньо після спортивної діяльності. Лише у 40% випадків смерть настає у спокої. Частота раптової смерті становить від 4 до 6%/рік у дітей та підлітків та від 2 - 4%/рік у дорослих.
Немає попереджувальних або передбачувальних ознак раптової смерті. Симптоми тяжкості включають шлуночкову тахікардію, брадиаритмію або гіпотензію, спричинену фізичними вправами, або наявність обструкції викидного тракту лівого шлуночка та виражену гіпертрофію лівого шлуночка.
Можливості лікування, догляду та спостереження
Рекомендується помірне обмеження фізичних навантажень, а спортивні заняття протипоказані. Медикаментозне лікування ефективно лише у 30-50% дітей із симптомами.
Ліки, що використовуються для лікування цих дітей, складаються з:
- бета-адреноблокатори, такі як пропранолол, атенолол, метопролол, з метою зменшення частоти серцевих скорочень і зменшення градієнта в ежекційному тракті лівого шлуночка, а також для зменшення частоти стенокардії та антиаритмічних нападів
- Блокатори кальцієвих каналів типу Верапаміл для поліпшення розслаблення та наповнення шлуночків.
Можуть виникати еволюційні нічні нападоподібні задишки, задишка при навантаженні, але через нормальну систолічну або гіпердинамічну функцію. Дигоксин протипоказаний цим пацієнтам, і показано лікування Пропранололом, Верапамілом та/або діуретиками.
Показана профілактика проти бактеріального ендокардиту.
У пацієнтів з масивним потовщенням перегородки двокамерний стимулятор показаний для парадоксального руху перегородки з метою розширення викидного тракту лівого шлуночка, а у випадку шлуночкової тахікардії - дефібриляторного імплантанта кардіовертера.
Хірургічне лікування є останньою терапевтичною альтернативою у цих дітей і рекомендується при важких формах захворювання, коли градієнт аорти перевищує 50 мм рт. Ст., І вони не реагують на медичне лікування.