Сімейна хіломікронемія - рідкісна причина дисліпідемії у немовлят
Сімейна хіломікронемія - рідкісна причина дисліпідемії у новонародженого
Вперше опубліковано: 28 грудня 2018 року
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2158
Анотація
Сімейний синдром хіломікронемії являє собою рідкісне захворювання, що впливає на метаболізм ліпопротеїнів через зниження рівня ліпопротеїнової ліпази (LPL) або аполіпопротеїну C-II, що також характеризується підвищеним рівнем циркулюючих тригліцеридів. Клінічні особливості захворювання представлені ліпемічним виглядом сироватки крові пацієнта (вторинним до високого рівня циркулюючих хіломікронів та ліпопротеїдів дуже низької щільності), спленомегалією, болями в животі - гострим панкреатитом, ліпемією сітківки та ксантомами. Автори представляють випадок 38-денного немовляти чоловічої статі, у якого в анамнезі не було інших захворювань, у якого діагностували сімейну хіломікронемію після того, як медичний персонал спостерігав - під час забору крові з іншої причини - ліпемічний (молочний) вигляд сироватка. Аналіз ліпідного профілю виявив помітне підвищення рівня тригліцеридів (понад 99-й процентиль), що підтверджує діагностику дефекту синтезу/метаболізму ліпопротеїдів. Циркулюючий електрофорез ліпопротеїнів після 12 годин голодування продемонстрував високий рівень хіломікронів. Використання специфічної дієти - молочної суміші з тригліцеридами середнього ланцюга призвело до швидкого поліпшення рівня ліпідів у сироватці крові під час спостереження.
Резюме
Хіломікронемія - раніше відома як гіперліпопротеїнемія I типу - це важка патологія, що характеризується накопиченням хіломікронів у плазмі пацієнта - натще (1). Цей рідкісний стан метаболізму ліпопротеїнів спричинений дефіцитом ліпопротеїн-ліпази (LPL) або аполіпопротеїну C-II, наслідком чого є різке збільшення рівня тригліцеридів у сироватці крові.
З клінічної точки зору у пацієнтів можуть бути шкірні ксантоми, гепатоспленомегалія, гострий панкреатит, а з точки зору появи сироватки на збиранні - вона інтенсивно ліпемічна через наявність великої кількості хіломікронів та тригліцеридів (2). Коли значення тригліцеридів перевищує 4000 мг/дл, артеріоли та венули в сітківці стають рожевими - явище, відоме як ліпемія сітківки. Це фарбування є оборотним і не вплине на довгостроковий зір пацієнтів (3). Слід зазначити, що найбільш важким клінічним проявом при хіломікронемії є гострий панкреатит, який пов’язаний із смертністю 5-6%, найчастіше після некрозу підшлункової залози (4) .
Найважливішим етапом ведення цих пацієнтів є гігієнічно-дієтичний режим. Буде розглянуто обмеження споживання ліпідів приблизно 15% добової енергетичної потреби, і немовлята отримуватимуть збагачене тригліцеридами молоко (МСТ) із середнім ланцюгом. Ці тригліцериди не входять до складу хіломікронів, всмоктуючись безпосередньо в портальну циркуляцію (5). Однак у випадку дуже важкої гіпертригліцеридемії гігієнічно-дієтичне лікування може бути недостатнім для запобігання панкреатиту, таких ситуацій, що вимагають початку нефармакологічного лікування, таких як плазмообмін (6) .
Н.С. - пацієнт чоловічої статі, який у віці 38 років був госпіталізований до дитячої лікарні швидкої допомоги «М.С. Курія »щодо таких симптомів: лихоманка (максимум 39 ° C) та спастичний кашель - почався приблизно 24 години тому. З особистих фізіологічних попередників відзначаємо той факт, що він є першою дитиною пари, вилученої шляхом кесаревого розтину у терміні вагітності 39 тижнів, маючи вагу при народженні 3040 грамів, бал за шкалою Апгар 10, годували виключно грудним молоком. Особисті патологічні наслідки були незначними, і серед гереоколадальних попередніх випадків ми згадуємо той факт, що сімейний лікар діагностував у батька дисліпідемію, не виконуючи жодного лікування до цього моменту.
З клінічної точки зору на момент госпіталізації пацієнт важив 4100 грамів, середній загальний стан був гарячковим (38,4 ° С), шкіра бліда, без висипань, без набряків. При обстеженні дихальної системи спостерігалась значна закладеність носа, спастичний кашель у припадах, насиченість атмосферного повітря становила O2 = 96%, без виявлення дихального функціонального синдрому. Він був кардіогемодинамічно та травно врівноваженим, без гепатоспленомегалії, був присутній діурез, передня фонтанела нормальна. З неврологічної точки зору, немовля було розроблено відповідно до віку.
Після збору сироватки, щоб забезпечити біологічний баланс пацієнта, було помічено, що він мав інтенсивний молочно-ліпемічний вигляд (фігури 1, 2 та 3). Подальший ліпідний профіль після 12 годин голодування показав значне збільшення загальних показників ліпідів (5595 мг/дл), важку гіпертригліцеридемію (1761 мг/дл) та помірну гіперхолестеринемію (загальний холестерин 420 мг/дл, ЛПНЩ = 1314 мг/дл, ЛПОНЩ = 352 мг/дл). Таким чином, була піднята підозра на наявність метаболічного розладу, відповідно дефіциту синтезу та метаболізму ліпопротеїнів. За діагностичним підходом проводили електрофорез ліпопротеїдів у сироватці крові та спостерігали присутність підвищеного відсотка хіломікронів - 12,7% (нормальні значення
Що стосується терапевтичного підходу пацієнта, він полягав у зміні дієти, відповідно припиненні грудного вигодовування та заміні його молочною сумішшю, збагаченою МСТ. Приблизно через два місяці після введення дієти ліпідний профіль пацієнта суттєво покращився - загальне значення ліпідів зменшилось до 798 мг/дл, тригліцеридів - до 346 мг/дл, а ЛПНЩ до 95 мг/дл.
У цьому дослідженні ми представили випадок з немовлям, сироватка якого була інтенсивно ліпемічною і у якого пізніше був діагностований метаболічний розлад, відповідно сімейна хіломікронемія. Характерним для цього стану ліпідного обміну є існування надзвичайно високих рівнів тригліцеридів у сироватці крові (як правило, вище 99-го процентиля).
Що стосується гіпертригліцеридемій, вони можуть бути вторинними щодо системних захворювань - декомпенсованого діабету, гіпотиреозу, нефротичного синдрому - або вторинними для ожиріння, зловживання алкоголем або прийому різноманітних ліків (7). Коли ці етіології виключені, лікуючий лікар повинен запідозрити наявність генетичної патології, наприклад, сімейної хіломікронемії.
Сімейна хіломікронемія - це аутосомно-рецесивний стан, найчастіше спричинений дефіцитом ліпопротеїн-ліпази. Він синтезується в міоцитах та адипоцитах і відіграє важливу роль на багатьох стадіях ліпідного обміну, включаючи гідроліз хіломікронів та ліпопротеїдів дуже низької щільності. З цією патологією пов'язано кілька генетичних мутацій - мутація APOA5 (кофактор ліпопротеїнової ліпази), мутація LMF1 (фактор дозрівання ліпази 1) або мутація GPIHBP1 (транспортує ліпопротеїнову ліпазу до просвіту капіляра) (8). встановлення певного генетичного діагнозу. У випадку нашого пацієнта ці тести неможливо було провести з логістичних міркувань, адже електрофорез сироваткових ліпопротеїнів був тим, що остаточно підтримав діагноз.
Взагалі, клінічний початок хіломікронемії спостерігається в дитячому віці, але приблизно в 25% випадків це відбувається в дитинстві (9). І найдраматичніша клінічна картина - це гострий панкреатит, оскільки цей стан відповідає приблизно 7% усіх панкреатитів, що зустрічаються у дитячого населення. Захворювання рідко виникає, якщо рівень тригліцеридів у сироватці крові не перевищує 1760 мг/дл, але це надзвичайна медико-хірургічна допомога, і лікування дисліпідемії має надзвичайне значення для профілактики цього потенційно смертельного ускладнення (10-12). .
Обмеження ліпідів при застосуванні формул тригліцеридів із середнім ланцюгом є першою лінією лікування. І хоча асоціація дієти з гіполіпідемічними засобами (клітковиною), омега-3 та/або орлістатом може знизити рівень тригліцеридів у сироватці крові, результати залишаються суперечливими (13). Однак Беккер та співавт. дійшов висновку, що введення фібратів є безпечною та ефективною альтернативою для лікування гіперхолестеринемії у дитячої популяції (14) .
Іншим терапевтичним підходом є плазмаферез, який є одним із способів лікування гіпертригліцеридемії, згаданий у керівництві Американського товариства аферезу 2010 року (15). Стефануті та ін. повідомив про випадок 3-місячного немовляти з діагнозом хіломікронемія, якому зробили процедуру плазмаферезу, щоб уникнути початку гострого панкреатиту. Отримані результати були вражаючими, значення тригліцеридів у сироватці крові зменшувалося з 167 ммоль/л до 11,68 ммоль/л приблизно через 72 години після плазмаферезу (16). Однак невеликі клінічні дослідження, що порівнювали консервативне лікування з плазмаферезом, прийшли до висновку, що останні не дають значних переваг (17) .
Нещодавно з’явився новий спосіб лікування ломітапідом. Ця молекула схвалена у Північній Америці та Європі для лікування гомозиготної сімейної гіперхолестеринемії, демонструючи свою ефективність, зменшуючи значення тригліцеридів у сироватці крові до 30-40% (18) .
Сімейна хіломікронемія - це, як правило, стан, з яким стикаються в дитинстві та юності. Однак бувають ситуації, коли це виявляється в дитинстві - найчастіше випадково - в результаті забору сироватки для іншої патології. Рання діагностика та раннє терапевтичне втручання, відповідно модифікація дієти та введення гіполіпідемічних засобів, можуть покращити прогноз пацієнтів, значно зменшуючи ризик розвитку найстрашнішого ускладнення цієї патології - гострого панкреатиту.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.