Симптоми вагінальної та урогенітальної атрофії

Постійна нестача естрогену викликає атрофічні зміни в області статевих органів, шкіра стає тоншою, сухішою і втрачає свою еластичність. Колонізація атрофованого епітелію полегшується для грамнегативних бактерій (переважно кишкових бактерій), завдяки чому можуть розвиватися вагінальні та сечовивідні інфекції.

Симптоми сечостатевого синдрому менопаузи (GSM)

Термін "урогенітальний клімактеричний синдром" (GSM) був введений як термін для узагальнення симптомів вульвовагінальної та урогенітальної атрофії, спричинених гіпоестрогенними станами та часто поєднаних під одним синдромом. Це вражає понад 50% жінок у постменопаузі 1 .

GSM характеризується різними симптомами та ознаками, пов’язаними із збільшенням дефіциту естрогену та зниженням концентрації інших статевих стероїдів. Він включає зміни в області великих/менших статевих губ, клітора, переддвер'я/інтроітуса піхви, піхви, уретри та сечового міхура. GSM може спричиняти симптоми в області статевих органів (наприклад, сухість піхви, печіння та подразнення), обмеження сексуальності через відсутність утворення вологи (наприклад, дискомфорт/біль та сексуальна дисфункція) або симптоми, що стосуються сечовидільної системи (наприклад, надмірно активний сечовий міхур, дизурія та повторні інфекції сечовивідних шляхів) 2 .

Жінки з GSM 3 повідомляють про такі симптоми:

Сухість піхви (100%)
Диспареунія (78%)
Горіння (57%)
Свербіж (57%)
Дизурія (36%)

Вульвовагінальні зміни під час менопаузи

Як вагіна, так і вульва, а також інтроітус та епітелій уретри та сечового міхура демонструють високу щільність рецепторів естрогену у молодих жінок. Зі збільшенням дефіциту естрогену під час менопаузи епітелій вагінальної стінки значно стоншується, за винятком кількох шарів клітин при важкій вагінальній атрофії. Тканина також втрачає здатність накопичувати воду. Жирові відкладення великих статевих губ поступово руйнуються, частка сполучної тканини зменшується, що супроводжується помітним зменшенням обсягу статевих губ 4. Сухість піхви - ключовий симптом, який виникає у 30–40% випадків у нелікованих жінок у постменопаузі 5 і часто може призвести до хворобливого статевого акту (диспареунії) 26. В ході опитування близько 17% опитаних жінок у віці від 40 до 80 років заявили, що страждають від проблем із змащенням. Близько 10% скаржились на болісні статеві контакти 27 .

Якщо є запальний компонент, з’являється більше таких симптомів, як печіння, свербіж або навіть фтор. При вираженому атрофічному кольпіті при вагінальному дослідженні виявляється епітелій вагінальної стінки тонкий, блідий або червоний, сухий і іноді майже прозорий. Еластичність тканини значно знижується, зникають морганки і з’являється фтор з рясними лейкоцитами. Петехії слід оцінювати як ознаку чутливості до механічних навантажень (рис. 1). Виражений атрофічний кольпіт пов'язаний з високим рівнем страждань. Характерні біль при ходьбі та диспареунія, поряд з жовтуватими виділеннями 6 .

Атрофію вагінального епітелію можна виявити у приблизно двох третин жінок, які перебувають у постменопаузі протягом 4 і більше років 4, 7. У багатонаціональному опитуванні 4246 жінок у постменопаузі за допомогою структурованого опитувальника до 40% жінок повідомили про симптоми, що потребують лікування у зв'язку з атрофією піхви, залежно від країни, хоча вплив на якість життя був зовсім іншим. У скандинавських країнах це становило понад 60%, у Великобританії, США та Канаді, з іншого боку, іноді було значно нижче 50%. Близько половини жінок, які брали участь в опитуванні із симптомами вагінальної атрофії, оцінили їх як середньотяжких та важких. Тим не менше, близько 70% цих жінок не обговорювали це з лікуючим лікарем 8 .

Рисунок 1: Виражена атрофія вагінальної області (кольпоскопічна знахідка).

Клінічні ознаки вагінальної атрофії

У процесі атрофії вагінальні складки зникають, шкіра піхви виглядає гладкою, вона виглядає сухою, тоншою і «напівпрозорою». Петехії та екхімози часто можна побачити під час огляду спекуляту або в кольпоскопі 9 .

Крім того, підвищення рН, яке зазвичай знаходиться в середньокислому діапазоні (рН 3,5-4,5) в естрогенізованій піхві, знаходиться в слабкокислому до більш нейтральному діапазоні (рН 5,0-7,0) для запису. Це підтримує ріст невагінальних та патогенних мікроорганізмів, завдяки чому сприйнятливість до таких інфекцій, як бактеріальний вагіноз або (повторні) інфекції сечовивідних шляхів збільшується 10 .

Ще однією клінічною ознакою вагінальної атрофії є зміна індексу дозрівання піхви. Це вказує на відносну частку поверхневих клітин порівняно з проміжними та парабазальними клітинами та показує місцевий статус естрогену. У разі атрофії піхви в постменопаузі індекс змінюється на користь проміжних клітин і особливо парабазальних клітин 11 .

Вульвовагінальна атрофія у споживачів оральних контрацептивів

У Німеччині оральні контрацептиви є найпоширенішим методом контрацепції. Зокрема, застосовуються комбіновані естроген-гестагенові препарати в низьких дозах. Місцеві симптоми дефіциту гормону в сечостатевій області можуть виникати при прийомі цих оральних контрацептивів 28. Основна причина цього полягає у придушенні вироблення ендогенного естрогену. Введена низька доза етинілестрадіолу іноді призводить до недостатньої естрогенізації в ділянці тазового дна, тому регенеративні процеси в сечостатевих шляхах не підтримуються.

Часто скарги на інтроітус (особливо диспареунія) виникають після зараження вагінальними дріжджами Candida albicans. Грибкова інфекція супроводжується посиленим відшаруванням клітин, що робить вагінальну та інтроітусну шкіру значно тоншою. Місцевий естрогенний ефект оральних контрацептивів може бути занадто слабким, щоб адекватно відновити відносно тонкий вагінальний епітелій після грибкової інфекції. Вагінальна шкіра залишається тонкою, і можуть виникати такі симптоми, як відчуття печіння та утворення тріщин під час статевого акту, а також повторні грибкові інфекції. Для лікування вагінальної сухості та атрофії, спричиненої використанням пероральних контрацептивів, рекомендується вагінальне застосування препаратів, що містять естріол 29. Також можна розглянути питання про використання безестрогенних препаратів.

Які ще симптоми сечостатевої сфери виникають особливо під час менопаузи?

Нижні сечові шляхи також часто страждають від нестачі естрогену із збільшенням віку. Регрес слизової оболонки уретри та шийки сечового міхура також може бути пов'язаний із запальними змінами у сенсі атрофічного уретриту/уретроциститу. Це, в свою чергу, полегшує виникнення нетримання сечі та рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів 12, 13, 14 .

Нетримання сечі

Жіноче нетримання сечі - поширене захворювання, яке є дуже обмеженим для пацієнта. Нерідкі випадки, коли нетримання сечі призводить до зменшення соціальних контактів і, отже, до погіршення якості життя. Епідеміологічні дослідження показали, що частота небажаних втрат сечі зростає з віком 15 років .

Естрогени стимулюють гормонозалежний клітинний цикл у слизовій оболонці уретри, а також в епітелії сечового міхура 16. Вони також посилюють кровотік в підслизовій оболонці уретри та в сфінктері уретри 17. Естрогени викликають посилене розростання слизової оболонки уретри та сприяють периуретральному кровотоку. Обидва компоненти разом із м’язами сфінктера беруть участь у формуванні тиску в уретрі. Естрогени підвищують тиск на закриття уретри, покращують передачу абдомінального тиску до уретри та стимулюють синтез периуретрального колагену. Вони також збільшують сенсорний поріг для спорожнення сечового міхура 18, 19. Вони сенсибілізують α-адренорецептори сфінктера уретри 20 і стимулюють обмін периуретральної сполучної тканини.

Коливання рівня естрогену в крові може, таким чином, безумовно мати помітний вплив на функціональні параметри нижніх сечових шляхів у дорослому віці. Циклічні коливання урологічних симптомів протягом менструального циклу можна об’єктивно представити, вимірявши профіль тиску в уретрі 21. Функціональна та анатомічна довжина уретри також змінюється протягом циклу. Найбільша тривалість виникає в середині циклу та на ранній лютеїновій фазі і, таким чином, корелює з рівнем рівня естрогену в крові 22 .

Повторні інфекції сечовивідних шляхів

Завдяки анатомічним особливостям з короткою уретрою та безпосередньою близькістю до піхви та заднього проходу, сечовивідні шляхи у жінок більш сприйнятливі до бактеріальної колонізації та інфекцій, ніж у чоловіків. Зміни вагінальної флори під час постменопаузи збільшують ризик інфекцій сечовивідних шляхів, особливо у сексуально активних жінок. Ця знахідка була опублікована ще в 1970-х 23 .

В області нижніх сечовивідних шляхів і тазового дна естрогени діють через естрогенові рецептори, які розташовані в епітелії уретри, шийці сечового міхура (особливо тригонум міхура), а також в тканинах тазового дна (м’язи та сполучнотканинні структури) і в утримуючому апараті. Стимуляція рецепторів призводить до посиленої проліферації епітелію уретри, а також сприяє периуретральному кровотоку та синтезу колагену в області тазового дна. Під впливом естрогену вагінальний епітелій утворює глікоген, що є передумовою для флори Дедерлейна з виробленням молочної кислоти та кислим вагінальним середовищем 24 .

Якщо бракує естрогену, немає субстрату для лактобактерій, які природним чином колонізують піхву, і значення рН зростає. Це полегшує колонізацію піхви, а також інтроітусу переважно грамнегативними стрижневими бактеріями (переважно коліформами). Кишкова паличка - це найбільш часто виявляється мікроб (до 80% випадків). Протеї, клебсієла та ентеробактер разом з різними ентерококами становлять лише 5–10% випадків 25 .