Синдром Cauda equina - синдром хвоста

Синдром хвоста або конячий хвіст відноситься до характерної картини нервово-м’язових та урогенітальних симптомів, що виникають внаслідок одночасного здавлення кількох попереково-крижових корінців нижче рівня conus medullaris. Ці симптоми включають біль у попереку, ішіас (односторонній або особливо двосторонній), порушення чутливості крижової області, порушення функції сечового міхура та кишечника та мінливу втрату рухової та чутливої чутливості в нижніх кінцівках.

Хоча ураження стосується нервових корінців і є периферичним ураженням, руйнування може бути незворотним, а синдром хвоста може бути надзвичайною хірургічною операцією.

Різна етіологія синдрому включає перелом, абсцеси, гематоми або будь-яку іншу форму компресії. Поразки грудної поперекової зони не обов’язково викликають синдром хвоща польового, але це слід враховувати.

Травматичні травми хребта виникають внаслідок травм внаслідок дорожньо-транспортних пригод, падінь, спортивних травм та інших факторів. 25% переломів хребців спричинять травми спинного мозку. При фізичному огляді у 5-15% хворих на травми трапляються переломи, які спочатку залишаються недіагностованими.

Найпоширенішими ураженнями грудо-поперекового відділу є conus medullaris і конячий хвіст, особливо між Т12 і L2. З цих двох синдромів частіше зустрічається кінський хвост. Страждають особи середнього віку, особливо чоловіки віком від 40 до 50 років. Повідомляється, що грижа диска є найпоширенішою причиною, а 2% хірургічних випадків грижі диска викликають хвости коней.

Діагноз підтверджується МРТ або КТ залежно від наявності. Якщо синдром існує, проводять екстрену операцію залежно від виявленої етіології.

Лікування синдрому часто включає хірургічну декомпресію. Коли синдром викликаний грижею диска, рекомендується рання декомпресія. Синдром раптового виникнення хвоста вважається невідкладною хірургічною операцією. Проводиться ламінектомія або інші процедури, і причина усувається. Це лікування може значно покращити довгостроковий неврологічний прогноз.

Хірургічне втручання може знадобитися для видалення крові, уламків кісток, пухлини, грижі міжхребцевого диска або патологічного росту кісток. Якщо пухлина не може бути висічена і є злоякісною, для зняття тиску можна застосовувати променеву терапію разом із хіміотерапією. Якщо синдром обумовлений запальним станом, анкілозуючим спондилітом, можуть застосовуватися стероїдні засоби як ефективне лікування. Якщо причиною є бактеріальна інфекція, буде розпочато схему прийому антибіотиків.

Прогноз повного одужання залежить від багатьох факторів. Найважливішими з них є тяжкість і тривалість здавлення нервів. Загалом, чим довший час компресії перед операцією, тим більший ризик постійного пошкодження нерва. Пошкодження може бути настільки серйозним, що регенерація нерва неможлива, і пошкодження буде постійним. Затримка або важке пошкодження нерва може означати відновлення декількох років, оскільки регенерація нерва відбувається дуже повільно.

Приблизно у 50-60% пацієнтів спостерігається затримка сечі після передлежання, а у 30-50% - синдром неповного хвоста. Друга група, особливо якщо анамнез коротший за кілька днів, зазвичай вимагає екстреної МРТ для підтвердження діагнозу з подальшою швидкою декомпресією. Неповний синдром хвоста з більш сприятливим супутнім прогнозом може затриматися.

Анатомія та фізіологія

Спинний мозок зупиняється на рівні між першим і другим поперековим хребцем у дорослої людини. Називається найбільш дистальна цибулинна частина спинного мозку conus medullaris і його кінцевий кінець продовжується як filum terminale. Дистально від цього кінця спинного мозку знаходиться збір нервових корінців, схожий на хвіст за зовнішнім виглядом.

Ці нервові корінці складають анатомічний зв’язок між центральною та периферичною нервовою системою. Вони розташовані анатомічно, відповідаючи спинномозковим сегментам, з яких вони походять, і плавають у спинномозковій рідині в субарахноїдальному просторі в кінці твердої мозкової оболонки на рівні другого крижового хребця.

Патофізіологічний механізм

Синдром хвоща польового може бути наслідком будь-якої травми, яка чинить тиск на нервові корінці в цій області. Ці коріння особливо сприйнятливі до уражень через недостатньо розвинену епінерву. Добре розвинений епінерв, такий як периферичні нерви, захищає їх від напруги при розтягуванні.

Мікросудинні системи нервових корінців мають область гіповаскулярності в проксимальній третині. Підвищена проникність судин та вторинна дифузія навколишнього ліквору доповнюють споживання їжі. Ця властивість підвищеної проникності може бути пов’язана зі схильністю до утворення місцевих набряків, які можуть спричинити компресію.

Дослідження показують, що для уражень регіону важливі не тільки величина, але й тривалість та швидкість стиснення.

Причини та фактори ризику

До найпоширеніших причин синдромів хвоща польового та конусоподібного можна віднести:

Інші рідкісні причини включають

- спинномозкові крововиливи, особливо субдуральні та епідуральні, що спричиняють здавлення спинномозкового каналу
- внутрішньосудинний ліпоматоз, ліпоми conus medullaris
- вроджені аномалії спинного мозку/термінального типу
- розсіяний склероз, артеріовенозні вади хребта
- нейросаркоїдоз, пізній етап анкілозуючого спондиліту
- тромбоз нижньої порожнистої вени.
Синдром хвоста також може виникнути під час вагітності через грижі поперекового диска; вік матері збільшує ризик.

Ознаки та симптоми

Епідеміологія

Медична історія

Симптоми синдрому хвоста включають

- біль у попереку, односторонній або двосторонній радикуліт
- гіпестезія або промежинна або крижова анестезія
- аноректальна та сечова дисфункції
- рухова слабкість та сенсорні дефіцити нижніх кінцівок
- знижені або відсутні рефлекси нижніх кінцівок.

поперек можна розділити на кореневі та місцеві болі. Місцевий біль, як правило, глибокий, у вигляді ножів, що виникає внаслідок подразнення м’яких тканин і тіла хребців. Біль у корені, як правило, різкий, раптовий, що виникає внаслідок здавлення спинних нервових корінців. Він призначений для дерматомічного розподілу. Біль у попереку при синдромі хвоста може мати деякі характеристики, які вказують на щось інше, ніж звичайне поперекове розтягнення. Пацієнти можуть повідомити про тяжкість або тригер, наприклад, поворот голови.
Сильний біль виявляється рано у 96% пацієнтів із синдромом хвоща побічного до новоутворення хребта. Пізні прояви включають слабкість нижніх кінцівок через пошкодження черевних коренів. Як правило, у пацієнтів розвивається гіпотонія та гіпорефлексія. Втрата чутливості та порушення функції сфінктера є загальним явищем.

До сечових проявів належать

До аноректальних розладів належать

- нетримання сечі
- запор
- втрата анального тонусу і відчуттів.

Початок дисфункції сечового міхура може бути труднощами ініціювання або зупинки сечового потоку. Це може супроводжуватися відвертим нетриманням сечі, спочатку для сечі, потім для стільця. Нетримання сечі переповнене.

Шкала ASIA для визначення пошкодження, пов’язаного з травмами спинного мозку (Американська асоціація травм хребта), що використовується для визначення рівня та ступеня ураження:

В: Повна - відсутність рухової або сенсорної функції в сегментах S4-S5
Б: неповна - збереження сенсорної функції, але не рухової, нижче неврологічного рівня і поширюється на крижові сегменти S4-S5
С: неповна - підтримка рухової функції нижче неврологічного рівня та найважливіших м’язів нижче неврологічного рівня з оцінкою м’язів нижче 3
D: неповна - підтримка рухової функції нижче неврологічного рівня та найважливіших м’язів нижче неврологічного рівня зі ступенем м’язів, що перевищує або дорівнює 3
Це нормально - нормальна сенсорна та рухова функції.

ускладнення

Ускладнення включають:
- тромбоемболічні явища, сечовий міхур, нейрогенна товста кишка
- еректильна дисфункція, виразка тиску
- гетеротопне окостеніння, остеопороз
- хронічний невропатичний біль, сутички/спастичність
- рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, сечових структур
- депресія, камені в сечовому міхурі.

Прогноз та еволюція

Захворюваність і особливо смертність визначаються етіологією. При двох синдромах можуть виникати різні патологічні стани. Прогноз поліпшується, якщо визначено остаточну причину та розпочато відповідне лікування на ранніх термінах. Хірургічна декомпресія може бути виконана терміново або у деяких пацієнтів за часом, залежно від етіології. Слабкість, залишковий стан, нетримання сечі, імпотенція та сенсорні порушення є потенційними проблемами, якщо терапія відкладається.

Пацієнти з двостороннім радикулітом мають менш сприятливий прогноз, ніж у пацієнтів з одностороннім болем. У пацієнтів з повною промежинною анестезією частіше розвивається параліч сечового міхура. Пацієнти з одностороннім дефіцитом працюють краще, ніж з двостороннім дефіцитом. Жінки та пацієнти з аноректальною дисфункцією мають негативний післяопераційний прогноз.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

Візуалізація

Інші тести та процедури

ЕМГ електроміографія може мати аспекти гострої денервації, особливо при ураженні кінського хвоста та багаторівневому спинномозковому поперековому стенозі. Дослідження ЕМГ також можуть допомогти прогнозувати прогноз та контролювати одужання. ЕМГ проводиться для двостороннього зовнішнього анального сфінктера.
Sдослідження нервової провідності, особливо пудингових нервів, може виключити більше дистальних уражень периферичного нерва.
Викликані соматосенсорні потенціали може бути проведена в рамках оцінки для виключення розсіяного склерозу, який спочатку може проявлятися як синдром нижнього спинного мозку.
Дуплексне УЗД периферичних судин може виключати порушену васкуляризацію як можливу причину пов'язаної кульгавості.
Поперекова пункція слід провести обстеження ліквору та виключити запальні захворювання мозкової оболонки та спинного мозку.