Синдром полікістозних яєчників, що нового Swiss Medical Journal
резюме
Діагностичні критерії та визначення
Діагноз синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), запропонований Американським товариством ендокринології у своїх рекомендаціях у 2013 р., 1 ґрунтується на принаймні двох із трьох критеріїв Роттердама, 2 а саме на клінічній гіперандрогенії (гірсутизм, вугрі, андрогенна алопеція) або біологічна, олігоановуляція та морфологічний вигляд яєчників на вагінальному УЗД (табл. 1). Важливість кожного з цих критеріїв для клінічної картини СПКЯ є предметом дискусій, що є результатом великої фенотипової неоднорідності цієї клінічної сутності. Рекомендації NIH (Національний інститут охорони здоров’я) вважають, що гіперандрогенія та порушення менструального циклу є обов’язковими для діагностики, тоді як для Товариства СПКЯ обов’язковою є лише клінічна та/або біологічна гіперандрогенія, з одним із двох інших критеріїв, що дозволяють встановити діагноз. зберіг.
Роттердамські критерії синдрому полікістозу яєчників (СПКЯ)
Цікаво відзначити, що різні фенотипові характеристики СПКЯ пов’язані з різними ускладненнями. Наприклад, гіперандрогенія частіше пов’язана з порушенням обміну речовин, тоді як порушення менструального циклу частіше пов’язане з підплідністю. 3
Початкова оцінка
У клінічній практиці оцінка кожного з основних критеріїв, що є частиною діагнозу СПКЯ, вимагає певного досвіду.
Зверніть увагу на шкірні прояви гіперандрогенії, включаючи гірсутизм, вугрі, алопецію, а також інші ознаки резистентності до інсуліну, такі як acanthosis nigricans, і задокументуйте вік появи та швидкість розвитку цих ознак після сімейної історії. анамнез ваги та, нарешті, оцінка супутнього прийому процедур, які можуть спричинити гірсутизм або гіпертрихоз (наприклад, анаболіки). Клінічна оцінка гіперандрогенії часто ускладнюється тим, що шкірні прояви дуже сильно залежать від етнічного походження пацієнта. Для оцінки тяжкості гірсутизму корисний показник Феррімана-Галлвея, який кількісно визначає ріст волосся від 0 до 4 на дев’яти чутливих до андрогенів місцях, але все ще є суб’єктивним. Звичайно, наявність симптомів та клінічних ознак вірилізації (кліторомегалія, гіпертрофія м’язів, зміна голосу тощо) повинна призвести до пошуку андрогенних пухлин, особливо коли клінічне прогресування швидко.
Гірсутизм є найпоширенішою ознакою гіперандрогенії (виявляється у 70% жінок із СПКЯ) і пов’язаний із метаболічними відхиленнями синдрому. Однак не завжди це передбачає порушення овуляції. Оцінка овуляції базується на тривалості та регулярності менструальних циклів, і відповідно до критеріїв Роттердама, цикли по 35 днів вважаються ановуляторними. Аналіз прогестерону лютеїнової фази також корисний для документування ановуляції, навіть за наявності циклів нормальної тривалості.
Область, яка найбільше змінилася за останні роки - це візуалізація яєчників, з появою 3D-УЗД. Критеріями, за допомогою яких діагностика характеристик яєчників відповідає СПКЯ, є збільшений об’єм яєчників або площа поверхні яєчників, а також кількість фолікулів. Раніше діагноз базувався на наявності принаймні одного яєчника з ≥ 12 фолікулами діаметром 2-9 мм та/або об’ємом яєчника> 10 мл без наявності кісти або домінантного фолікула (критерії Роттердама), але ці критерії ґрунтуються на дослідженнях до 2003 року. Нещодавно покращення якості УЗД яєчників завдяки технологічним досягненням дозволило нам краще візуалізувати фолікули у нормальних жінок, що ускладнює діагностику. Два дослідження, які порівнювали нормальних жінок та жінок із СПКЯ за допомогою 3D-ультразвуку, пропонують збільшити поріг кількості фолікулів до ≥ 19 та ≥ 26 відповідно. 6.7
Додаткова оцінка
Перш ніж ставити діагноз СПКЯ, важливо систематично виключати вроджену гіперплазію надниркових залоз у її нетрадиційній формі, яку можна виявити у 1,5-6,5% жінок із надлишком андрогенів (головним чином блоком 21-гідроксилази), гіперпролактинемією (яка може проявлятися як аменорея або гірсутизм) та дистиреоз (що рідко може спричинити порушення менструального циклу) (Таблиця 2).
Діагнози для виключення перед діагностикою синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ)
Залежно від клінічної картини та точок виклику може бути проведений додатковий скринінг для виявлення гіпоталамусової або функціональної аменореї (аменорея, низький ІМТ, відсутність гіперандрогенії, поява полікістозу яєчників, часто присутній на УЗД), передчасна недостатність яєчників (аменорея з естрогеном симптоми дефіциту, такі як припливи, сухість піхви), андроген-секретуюча пухлина (швидке прогресування симптомів вірилізації, зміна голосу, кліторомегалія), синдром Кушинга або акромегалія.
Вплив на родючість
Окрім шкірних проявів гіперандрогенії, які можуть бути інвалідом та порушенням менструального циклу, лікування безпліддя є головним питанням. Жінки із СПКЯ мають підвищений ризик безпліддя через олігоановуляцію (50% жінок із СПКЯ мають первинне безпліддя та 25% мають вторинне безпліддя у популяційних дослідженнях), але за відсутності ановуляції ризик безпліддя не визначений. Звичайно, рекомендується систематично виключати інші причини безпліддя у подружжя. Крім того, жінки з СПКЯ мають підвищений ризик передчасних пологів, гестаційного діабету та прееклампсії, ризик, який додатково збільшується за наявності ожиріння та надмірної ваги.
Спостереження та лікування ускладнень
Нарешті, для комплексного підходу до цієї патології слід шукати інші ускладнення, які можуть бути пов’язані із СПКЯ, наприклад, депресія (збільшення поширеності депресії у жінок із СПКЯ, яка не залежить від ожиріння, рівня циркулюючих андрогенів та тяжкості гіперандрогенії), САС (поширеність САС серед жінок із СПКЯ дорівнює або перевищує та серед чоловіків, і залишається значно збільшеною порівняно з контрольними жінками, навіть після корекції на ІМТ) та стеатоз печінки, останній відповідно до клінічних та біологічних пункти виклику.
Терапевтичні нововведення
Дотепер кломіфен цитрат був першою лінією лікування безпліддя, пов’язаного з ановуляцією СПКЯ. Проте інгібітори ароматази, такі як летрозол, з’являються та є перспективними методами лікування. У 2014 році дослідження, яке фінансується NIH, показало збільшення овуляторних циклів та народжуваності на летрозолі порівняно з кломіфеном. 9
Вплив втрати ваги на шкірні прояви СПКЯ насправді не продемонстровано, але втрата ваги корисна як для метаболічних показників, так і потенційно для фертильності у жінок із СПКЯ та надмірною вагою/ожирінням; це лікування першої лінії. Для жінок із СПКЯ та нормальною вагою додаткова втрата ваги не приносить користі.
Лікування метформіном не рекомендується для лікування шкірних проявів СПКЯ (гірсутизм, вугрі, облисіння), для профілактики ускладнень під час вагітності чи для лікування ожиріння. Рекомендується жінкам із СПКЯ та цукровим діабетом або переддіабетом після невідповідності гігієни та дієтичних заходів. Для жінок із СПКЯ та порушеннями менструального циклу, які погано переносили гормональну контрацепцію, метформін можна застосовувати як лікування другої лінії, оскільки мета-аналіз показав покращення рівня овуляції метформіном у жінок із СПКЯ. Метформін також може застосовуватися як доповнення до фертильності, особливо у пацієнтів із ожирінням, для запобігання гіперстимуляції яєчників.
Практичні наслідки
> Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є найпоширенішою ендокринною патологією у жінок дітородного віку, що має важливі клінічні наслідки, такі як порушення фертильності, гірсутизм та пов'язані з цим метаболічні ускладнення
> Діагноз СПКЯ ґрунтується на принаймні двох із трьох роттердамських критеріїв (табл. 1), клінічному (гірсутизм, вугрі, андрогенна алопеція) або біологічній гіперандрогенії, олігоановуляції та морфологічному появі яєчників на «вагінальному УЗД»
> Перед постановкою діагнозу СПКЯ важливо систематично виключати вроджену гіперплазію надниркових залоз у її нетрадиційній формі, гіперпролактинемію та дистиреоз
> Перша лінія лікування менструальних відхилень та проявів гіперандрогенії (гірсутизм, вугрі) - це гормональна контрацепція
> Кломіфен цитрат залишається першою лінією лікування безпліддя, пов'язаного з ановуляцією СПКЯ, але з'явилися нові способи лікування безпліддя, такі як інгібітори ароматази (наприклад, летрозол)