Синдром Шегрена нарешті новий підхід до лікування - Swiss Medical Journal

резюме

Дотепер лікування пацієнтів із синдромом Шегрена було в основному симптоматичним, спрямованим на полегшення синдрому Сікки. Сьогодні поява біологічних методів лікування нарешті припускає можливість впливу на перебіг цієї хвороби. Молекули, спрямовані на лімфоцити групи В, такі як ритуксимаб (MabThera), антитіло проти CD20 або епратузумаб, антитіло проти CD22, вже показали значні результати в невеликих дослідженнях. Ми можемо сподіватися, що інші біологічні агенти незабаром будуть вивчені за цим показанням.

Вступ

Синдром Шегрена (СС) є відносно поширеним аутоімунним захворюванням. Це вражає від 0,2 до 3% населення. Протягом багатьох років лікування СС залишається в основному симптоматичним, оскільки лікарі не мають ліків, які дійсно можуть вплинути на перебіг захворювання. Саме в цьому похмурому контексті з’явилася біологічна терапія, яка відкрила нові можливості для лікування. У цій статті ми спочатку узагальнимо симптоматичний підхід до лікування СС (особливо стосовно синдрому Сікки та системних проявів). Потім ми представимо різні біологічні методи лікування та результати основних опублікованих досліджень.

Загальні

СС характеризується поступовим руйнуванням екзокринних залоз, що призводить до синдрому сикки у хворих на нього. В основному це страждає від білих жінок із співвідношенням чоловіків до жінок 1:24 і зазвичай трапляється у людей у віці від 40 до 60 років, хоча це може статися в будь-якому віці.

Основними симптомами СС є ксеростомія та ксерофтальмія. Ксеростомія спричиняє різні усні та стоматологічні ускладнення, такі як збільшення частоти порожнин, труднощі з жуванням, дисфагія та утруднення мовлення. Крім того, у двох третин пацієнтів спостерігається збільшення привушних або інших основних слинних залоз. Ксерофтальмія пов’язана із запаленням очей (блефарит, кератит тощо), відчуттям стороннього тіла в оці, втомою очей та світлочутливістю. На інші екзокринні залози також можуть впливати, хоча рідше. Сухий синдром може впливати на статеві органи (сухість піхви у жінок, що призводить до диспареунії), дихальної системи (сухість носа, горла, трахеї, що викликає сухий кашель), травної системи (атрофія слизової оболонки стравоходу, атрофічний гастрит, субклінічний панкреатит ).

Третина людей із СС також має системні прояви. Найбільш інвалідна, сильна втома виявлена у 85% з них. Це одна з основних причин інвалідності в житті цих пацієнтів.

Інші клінічні прояви, що спостерігаються при СС, наведені в таблиці 1. 2

Частота клінічних проявів при синдромі Шегрена

Деякі загальні рекомендації для пацієнтів 3

Ксеростомія

Щоб зменшити відчуття ксеростомії, пацієнтам із СС рекомендується пити достатньо і часто прополіскувати рот невеликими ковтками води. Крім того, вони повинні віддавати перевагу вершковою, злегка гострої або багатоводній їжі, а також уникати напоїв, що містять кофеїн або алкоголь.

У пацієнтів із СС частота карієсу збільшена. Тому рекомендується звертати особливу увагу на гігієну порожнини рота. Їм слід чистити зуби після кожного прийому їжі, уникати перекусів та солодких напоїв, завжди використовувати зубну нитку та розчини для полоскання ротової порожнини та регулярно застосовувати фтор. Крім того, ці пацієнти повинні відвідувати стоматолога принаймні три рази на рік для масштабування та перевіряти стан зубів.

Ксерофтальмія

Щоб уникнути погіршення симптомів ксерофтальмії, пацієнтам із СС слід уникати місць із низькою вологістю повітря (кондиціонер або центральне опалення). За необхідності рекомендується використовувати зволожувач повітря для компенсації занадто низької відносної вологості. Пацієнти також не повинні часто відвідувати вітряне, запилене або дратівливе середовище (наприклад: місця для паління).

Сухий синдром

Деякі препарати можуть погіршити синдром сикки. Антихолінергічні засоби, діуретики, гіпотензивні засоби, антигістамінні препарати, антидепресанти та нейролептики слід застосовувати лише за крайньої необхідності.

Фармакотерапія сухого синдрому 4.5

Двома основними симптомами, пов’язаними з руйнуванням екзокринних залоз, є ксеростомія та ксерофтальмія. Лікування синдрому Сікки спрямоване на стимулювання або заміну залозистої секреції (Таблиця 2).

Короткий зміст лікування сухого синдрому

Для ксеростомії існують прості способи стимулювати вироблення слини: смоктання цукерок або жування жувальної гумки без цукру, а також пастилки, що містять мальтозу або яблучну кислоту. Крім того, деякі з цих жувальних гумок містять сорбіт та/або ксиліт, речовини, відомі своїм значним антикавітаційним ефектом.

Дві системні методи лікування також збільшують залишкову секрецію залози: пілокарпін (Salagen) та цевімелін (Evoxac). Пілокарпін - мускариновий агоніст. Це збільшує водну секрецію у пацієнтів із залишковою функцією слини. 6,7 Ця речовина, однак, викликає побічні ефекти, які можуть турбувати, такі як пітливість і спазми в животі, що може обмежити його використання. Цевімелін є похідним ацетилхоліну. Одне дослідження показало поліпшення відчуття сухості у 65% пацієнтів, які приймали цей препарат. 8 Найчастіше зустрічаються побічні ефекти - нудота, діарея, пітливість, риніт та утруднення зорових акомодацій. Цевімелін протипоказаний пацієнтам з астмою, вузькокутовою глаукомою та ірититом. На даний час цей препарат не продається у Швейцарії, але його можна замовити в США через міжнародну аптеку.

Вода може значно зменшити ксеростомію за допомогою регулярних полоскань рота. Якщо змазуваність води залишається недостатньою, пацієнтів направлять на штучну слину. На ринку доступно кілька препаратів (наприклад: Glandosan); варто спробувати кілька, щоб визначити найбільш підходящий. Застосування штучної слини особливо доречно вночі, оскільки триваліша мастило триває.

Пілокарпін та цевімелін також показані при лікуванні ксерофтальмії. Ці дві речовини допомагають поліпшити симптоми сухості очей. Однак, здається, пілокарпін не спричиняє об'єктивного збільшення виробництва сліз. 9

Для того, щоб замінити сльози, доступно багато препаратів; переважно вибирати штучні сльози без консервантів. У разі виразки рогівки рекомендуються пластирі для очей або мазі з борною кислотою. У пацієнтів із накопиченням слизу в очах муколітичні засоби, такі як ацетилцистеїн, можуть бути корисними. Однак їх запах тухлого яйця обмежує відповідність. «Поширювальні» агенти (полівініловий спирт, поліетиленгліколь, декстран) допомагають рівномірно розподілити водний шар на очній поверхні. Найближчим часом може бути доступний диквафозол, який стимулює проходження рідини через кон’юнктиву і збільшує секрецію муцину на поверхню ока.

Лікування системних проявів синдрому Шегрена 4,5

Біологічна терапія

Біологічна терапія націлена на певні частини імунної системи. Найбільш перспективні методи лікування СС спрямовані в основному проти В-клітин, але також досліджуються препарати, спрямовані на костимуляцію Т-клітин.

СС характеризується клітинною інфільтрацією екзокринних залоз, особливо лімфоцитами Т і В, а також гіперреактивністю лімфоцитів В. Залізиста інфільтрація лімфоцитами спричинює руйнування слинних та слізних залоз і призводить до пошкодження їх функції. Гіперреактивність В-клітин призводить до багатьох системних проявів СС, таких як кріоглобулінемія, гіпергаммаглобулінемія, гіпокомплементемія, артрит, васкуліт, нейропатія та гломерулонефрит (табл. 3). 15 В-лімфоцити також відповідають за продукцію аутоантитіл, зокрема анти-SSA та анти-SSB антитіла, які часто зустрічаються в сироватці крові пацієнтів із СС. Ці різні фізіопатологічні явища підкреслюють потенційну корисність біологічних методів лікування, спрямованих як на Т-лімфоцити, так і на В-лімфоцити.

Лікування системних проявів синдрому Шегрена