Синдром втягування століття
Синдром втягування століття він характеризується збільшенням щілини століття і втягнутим положенням повік над верхнім язиком, відповідно нижче рівня нижнього язика.
Синдром втягування століття часто виникає як прояв гіпертиреозу через спастичне скорочення тарзального м’яза Мюллера. Зовнішній вигляд пацієнта характерний для фіксованого, рідко моргаючого буйвола.
Іншою причиною може бути гіперфункція м’яза підйому верхньої повіки, виявлена при синдромі Маркуса-Ганна.
Лікування завжди хірургічне і складається з ослаблення м’яза Мюллера або навіть підйомного м’яза верхньої повіки.
Причини та фактори ризику
Найбільш поширеною причиною синдрому втягування століття у дорослих є захворювання очей щитовидної залози. Втягування століття при синдромі середнього мозку (Знак Колліє) - рідша причина. Одностороннє втягування століття в результаті контралатерального птозу може мати місце у пацієнтів з дефектами апоневрозу елеватора, явище пояснюється Закон Герінга про рівну іннервацію. Двостороння ретракція століття може бути пов’язана з захворювання очей щитовидної залози, періодичний сімейний параліч, синдром Кушинга та ідіопатичний ліваторний фіброз. (3)
Причини втягування століття поділяються на нейрогенні, міогенні та механічні.
Нейрогенна ретракція повік
Зазвичай втягування століття набувається, але воно може бути присутнім з народження. У недоношених дітей іноді спостерігається астигматизм із втягненням верхньої повіки, тимчасовим станом, пов’язаним з незрілою мієлінізацією вертикальних систем руху очей або порушенням функції екстрагенно-калькаринових зорових шляхів. Також було описано A рефлекс "опуклого ока" у звичайних дітей, що відбувається, коли навколишнє світло раптово приглушується. Повідомлений рефлекс може бути викликаний майже у 80% дітей у віці від 14 до 18 тижнів. (4)
Деякі дослідники стверджують, що є лише дві загальні причини постійного втягування століття, одностороння або двостороння. Це: захворювання щитовидної залози та ознака Коллієра задньої коміссури. За словами Сміта, найпоширенішими причинами синдрому втягування століття, залежно від віку, є: діти, вроджена гідроцефалія та стеноз водопроводу; 13 років, пінеалом; 30 років, субталамічні артеріовенозні вади розвитку; 40 років, пухлини заднього третього шлуночка; 55 років і старше, хвороба базилярної артерії. (5) (1)
Втягування століття, пов’язане з розвиненою надядерною неврологічною хворобою, такою як недомінантні ураження півкулі головного мозку та кома, були описані внаслідок недостатності гальмування орбікулярного елеватора. Однак ця ознака, як видається, є результатом поганого контролю над орбікуляріями або ураження моста та середнього мозку.
У пацієнтів з набутим птозом, пов’язаним з розшаруванням апоневрозу елеватора або його знезараженням, часто спостерігається ретракція або псевдоретракція століття в результаті контралатерального блефароптозу. Явище не є універсальним і частково залежить від латеральності окулярного домінування. (6)
Міогенна ретракція повік
Як і при нейрогенних причинах, міогенне втягування століття може відбуватися вроджено. Повідомлялося про випадки втягування століття у пацієнтів 4 поколінь, підкреслюючи генетичний компонент. Бувають випадки, коли у дітей відводиться повіка після внутрішньоутробної інфекції. Втягування століття у поєднанні з міастенія це визнане явище. (2)
Механічна ретракція повік
Механічні причини втягування століття часто легко діагностувати, і в деяких випадках неправильне положення повік реагує на виправлення основної аномалії. Визначення очного яблука, як це спостерігається при важкій міопії, буфтальмос, проптоз, херубізм, краніосиностоз або хвороба Педжета, зазвичай це очевидно. Скарифікація шкіри через новоутворення повік, офтальмологічний лишай, вітрянка, атопічний дерматит, склеродермія або опіки може відхилити повіки від їх нормального положення.
Переломи очноямкової підлоги може спричинити втягнення століття за нейрогенним або механічним механізмом. Гіпотропія земної кулі може стимулювати надмірну іннервацію правого верхнього м’яза та елеватора верхньої повіки або може підняти верхню повіку механічно, втягуючи кон’юнктивальну оболонку елеватора.
Контактні лінзи різних типів можуть бути пов'язані з втягуванням верхньої повіки, механічним подразненням кон'юнктиви століття.
Ятрогенні причини втягування століття множинне. На додаток до опромінення орбіти або пазухи, втягнуте століття може ускладнити кілька хірургічних процедур. (5) (2)
Інші причини
Повідомлялося про втягування століття у зв'язку з кількома патологіями, незважаючи на невизначені етіологічні зв'язки. Прикладом може бути асоціація втягування століття з цирозом печінки (знак Саммерскілл). Жодного патогенного механізму ретракції століття не передбачається, проте лабораторні дослідження використовуються для виключення дисфункції щитовидної залози. (6)
Синдром Дуена (синдром втягування ока)
Є вроджена косоокість характеризується нездатністю ока рухатися вбік. Ймовірно, синдром заснований на аномальній іннервації очних м’язів, що призводить до скорочення деяких очних м’язів, коли вони не повинні, та відсутності скорочення інших очних м’язів, коли вони повинні. У більшості випадків ядро живота та нерв відсутні або гіпопластичні, а правий бічний м’яз іннервується гілкою окорухового апарату. (4)
Ознаки та симптоми
Історія хвороби
В анамнезі пацієнта із синдромом втягування століття слід включати дані про перенесені оперативні втручання та травми, супутні системні захворювання та лікування та сімейні умови.
У більшості осіб край верхньої повіки знаходиться на 1-2 мм нижче верхньої кінцівки. При втягуванні верхньої повіки край війки піднімається вище цього рівня, як правило, на рівні кінцівки, часто з видимими склерами. Втягування століття може призвести до лагофтальмії та оголення рогівки, що призводить до вторинна епіфора і сухі очні симптоми. Відкликання може бути одностороннім або двостороннім. У більшості випадків ця ретракція проявляється як видима ділянка склери під або над лімбою. (5)
Втягування століття пов'язане з знак Графе (нерухомість верхньої повіки при обертанні очей вниз), знак Кохера (судомна ретракція ока при швидких рухах вниз або вгору), розширена тріщина століття під час фіксації (знак Далрімпл) і неможливість повністю закрити повіки (лагофтальм). Унаслідок проптозу, втягування повік та лагофтальму рогівка схильна до сухості і може мати хемоз, точкові ерозії епітелію та верхній лімбічний кератокон’юнктивіт. У пацієнта може спостерігатися дисфункція слізної залози зі зменшенням кількості та складу вироблених сліз. До неспецифічних симптомів цієї патології належать: роздратування, пісочні відчуття в очах, світлобоязнь, сльозотеча та затуманення зору. Біль не є типовою, але пацієнти часто відчувають тиск в очниці. (5) (2)
Медичний огляд
Втягування століття вважається наявним, коли очі перебувають у первинному положенні, а склера видно над верхньою лімбою рогівки. Невелике втягнення нижньої повіки може траплятися як варіант положення у нормальних людей. Особи з вроджена сімейна осьова короткозорість а вузькі очниці або верхньощелепна гіпоплазія часто мають помірне втягнення нижньої повіки. Мимовільні зміни с в'ялість кантантальних сухожиль тарзала це також показує падіння краю нижньої повіки. (1)
Рекомендується А повне обстеження очей включаючи вимірювання положення верхньої повіки відносно кінцівки. Інші важливі вимірювання включають: висоту тріщини століття, ступінь лагофтальмії, пов’язаний проптоз, функцію м’яза-елеватора та відстань між краєм верхньої повіки та центральним рогівковим рефлексом; також може застосовуватися екзофтальм. Обстеження продовжує перевіряти рухи очних яблук та рота з виявленням можливого травматичного фіброзу правого м’яза, хвороби Грейвса, регенерації черепно-мозкових нервів, птозу моргання щелепи та синдрому Дуейна. Витягування століття може виявити фіброз та утворення рубців. Примусовий тест повітропроводу допомагає в діагностиці фіброзних або ув’язнених м’язів. (1) (3)
Пальпація земної кулі Разом з екзофтальмометрія може використовуватися для оцінки осьової короткозорості або виявлення старої травми кісток або верхньощелепної гіпоплазії. Тяга тканини нижнього століття допомагає діагностувати інволюційну в'ялість та зміни рубців на передній та задній пластинах століття.
Псевдотретракція можна побачити у випадках контралатеральний блефароптоз з ефектом Геринга. За наявності одностороннього птозу центральна ядерна іннервація обох м’язів-елеваторів може спричинити підняття та втягнення протилежної нормальної повіки. Рекомендується псевдоретракція століття, коли пальцеве підняття більш птотичного століття призводить до падіння втягнутого століття. Подібним чином, пальцеве закриття втягнутого століття призводить до підняття протилежного птотичного століття. Дослідження очних та орбітальних структур може виявити кілька інших причин аберативного положення століття. (3)
Класифікація синдрому Дуена
- тип I: обмежене викрадення з каліцтвом або без нього
- тип II: обмежена викрадення з екзотропією або без неї
- тип III: обмеження викрадення та приведення і будь-якої форми горизонтальної косоокості.
Перший тип є найбільш поширеним і налічує 85% випадків. (2)
Діагностичний
Лабораторні дослідження
Якщо є підозра Офтальмопатія Грейвса рекомендується з’ясувати рівень загальний тироксин у сироватці крові, тиреотропний гормон та тиреотропний імуноглобулін. Крім того, визначення лише сироваткового рівня тиреотропного гормону є логічною стратегією у пацієнтів, які, ймовірно, не страждають офтальмопатією Грейвса і не мають гіпофіза та нервово-психічної хвороби. У випадках ретракції верхньої повіки рекомендуються дослідження функції щитовидної залози. Вони не можуть повністю виключити захворювання щитовидної залози, оскільки хвороба Грейвса також може бути присутнім у пацієнтів з еутиреозом. Їх можна додатково дослідити, виконуючи антитироглобулін та антимікросомні антитіла. Високий титр антитиреоїдних антитіл може підтвердити інфільтративний процес правих м’язів навіть за наявності нормальних рівнів гормонів щитовидної залози. Якщо всі ці тести залишаються нормальними, a тест на фактор вивільнення тиротропіну може перевизначити діагноз, хоча в деяких випадках еутиреоїдної хвороби Грейвса всі хімічні діагностичні тести є нормальними. (4) (1)
Візуалізація
Орбітальна та внутрішньочерепна нейровізуалізація вони зазвичай не потрібні, якщо клінічні та лабораторні дослідження не дозволяють встановити діагноз. Однак рентген чи ультразвук, комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія можуть бути особливо корисними для діагностики хвороби Грейвса, травм та пухлин орбіти. Класично спостерігається збільшення живота орбітального м'яза при хворобі Грейвса. Збільшення правої та медіальної правої мускулатури є найбільш поширеними, хоча гіпертрофія або інфільтрація всіх правих м’язів може відбуватися в односторонньому або двосторонньому порядку. (5)
Лікування
Альтернативи хірургічному втручанню
Втягування століття може бути пов’язане із системними захворюваннями, такими як Синдром Гійєна-Барре або міастенія, випадки, коли воно повинно лікуватися із застосуванням системних ліків. Інші етіології можуть реагувати на місцеві методи лікування, такі як кортикостероїдні креми при атопічному дерматиті. Припинення прийому очних крапель, таких як такі, що мають апраклонідин, може вирішити відмову від наркотиків. Втягнення, пов'язане з хворобою Грейвса, можна полегшити, застосовуючи високі дози пероральні кортикостероїди або променева терапія використовується при лікуванні компресивної нейропатії зорового нерва або сильної орбітальної перевантаженості (6)
знеболити
Хірургічну корекцію втягування верхньої повіки найкраще проводити під загальним наркозом, коли це можливо. Це дозволяє більш точно регулювати висоту століття. Застосування адреналіну в суміші місцевих анестетиків симпатично стимулює м’яз Мюллера; якщо цей м’яз залишається цілим, допускається певна компенсація втрати тонусу Мюллера після процедури. (4)
Хірургічні методи
Хірургічне лікування втягування століття можна розділити на прямий та непрямий підходи. Прямий метод стосується особливо аномалій тканини століття. Цей підхід також можна розділити на ретракцію верхньої повіки та терапію ретракції нижньої повіки. Непрямий підхід стосується фундаментальної архітектурної аномалії орбіти, відповідальної за ретракцію, як це буває Хвороба Педжета або a краніосиностозей. Інше непряме хірургічне лікування може включати висічення новоутворень очниці, відповідальної за проптоз, та вторинну ретракцію століття. (1)
Розтин апоневрозу та м’яза Мюллера
Підхід до апоневрозу починається з позначення правильної щілини століття. Шкіра під складкою інфільтрується місцевим анестетиком, надрізається і розсікається через орбікулярний м'яз ока до перегородки. Від'єднана частина апоневрозу і м'яз Мюллера втягується вгору і медіально, створюючи трикутник з непокритою кон'юнктивою основою вниз, дозволяючи повіку опуститися. Ефект розсічення перевіряють після того, як інструменти витягують і пацієнта просять відкрити очі і подивитися вниз і вгору. Якщо положення століття є прийнятним, операція закінчена. Якщо ще є ступінь залишкової ретракції, розсічення триває медіально, поки не буде досягнуто прийнятного положення століття.
Помістіть один або два шви, щоб зберегти контур століття. Шкіра закривається нерассасывающимися швами. Пов'язки не застосовуються. Рогівку захищають нанесенням на очі мазі дексаметазону та «крижаних окулярів» протягом 30 хвилин. Шви знімають кожні 5 днів. Процедура займає близько 30 хвилин для повіки. Процедура являє собою відновлення птозу століття після резекції м’яза Мюллера. Основними ускладненнями є стійка тимчасова ретракція та перекорекція носа. (2) (6)
Відновлення нижньої повіки через трансплантат
У деяких випадках інволюційного або рубцевого втягування нижньої повіки слід вирішити питання відновлення в'ялості кантального сухожилля та скорочення передньої пластинки. Опора бічного кантального сухожилля може бути збільшена кількома хірургічними процедурами. Для обробки ретракції та подовження задньої ламелі розміщений розпір. Для цього використовували численні матеріали, серед яких: хрящ передсердь, хрящ носової перегородки, аутологічна склера, костохондральний хрящ, широка фасція, аутогенна тарза та тверде піднебіння.
У прийому та використання цих тканин є переваги та недоліки. хрящ його порівняно легко прийняти, але йому не вистачає податливості, оскільки він може спричинити деформації контуру ока. склери він вже доступний у банках тканин, але його непередбачувана швидкість звуження обмежує його вартість. Костохондральний хрящ його важче отримати, ніж інші трансплантати. Широкий діапазон він доступний як аутологічна тканина, але йому не вистачає жорсткості для підтримки нижньої повіки. Тарсус автолог це відмінна розпірка, але доступна в обмежених кількостях, оскільки надмірне видалення тарсу з верхньої повіки може спотворити положення повіки донора. Слизова оболонка твердого піднебіння є одним з оптимальних розпірок з кількох причин: його легко взяти і доступно в достатній кількості для більшості випадків втягування нижньої повіки. Тканина досить жорстка, щоб підтримувати підняття нижньої частини тарсу, і складається, щоб уникнути аномалій контуру. (4)
Зовсім недавно a пористий поліетиленовий трансплантат з високою щільністю. Він легко вводиться через невеликий бічний розріз століття і поміщається в кишеню між м’язом очниці та очноямкової перегородкою. Хоча довгострокових результатів поки немає, початкові дані свідчать про те, що це може бути корисною процедурою. (4)
Ускладнення хірургічного втручання
Найбільш частими ускладненнями хірургічного втручання при втягуванні століття є підкорекція та надкорекція. Післяопераційне положення століття може бути дуже мінливим, незважаючи на зусилля хірурга та ретельну передопераційну та інтраопераційну оцінку. Підйом нижньої повіки може бути обмежений висотою розпірки, і в більшості випадків обмежена кількість розпірки доступна з будь-якого джерела. Післяопераційне звуження склери, таке як склера, є загальновідомим і непередбачуваним ускладненням, яке може призвести до рецидиву синдрому втягування століття. Крім того, деякі простори, такі як носовий та передсердний хрящі, важко окреслити і можуть призвести до опуклого вигляду століття. Відстань між тканинами обох повік може спричинити ерозію епітелію поверхні рогівки. (5)
прогноз
У більшості випадків повіку можна повернути в нормальне положення за допомогою кращого захисту рогівки. У пацієнтів з хворобою Грейвса хірургічне втручання також може спричинити ступінь проптозу. (3)