Система охорони здоров’я Leem та відшкодування
Система охорони здоров’я, створена в 1945 році, заснована на солідарності
Діюча система соціального забезпечення була створена постановами від 4 і 19 жовтня 1945 року.
Вираз "соціальне забезпечення" охоплює у Франції всі системи обов'язкового законного соціального захисту (хвороби, старість, сім'я), що забезпечують захист своїх пільговиків майже за всіма "ризиками" повсякденного життя, які незалежно від їх віку, доходу та стан здоров'я.
На додаток до цих трьох ризиків, нещасні випадки на виробництві.
Ці постанови, переглянуті в 1967, 1996 та 2004 роках, передбачали принцип управління установами соціального захисту адміністраторами, що представляють працівників та роботодавців.
Насправді, а тим більше після так званої реформи "Дуста-Блазі" 2004 року, система соціального захисту, включаючи медичне страхування, перебуває під контролем держави.
Фінансування соціального страхування базується на понад 60% на внесках роботодавців та працівників, виходячи із загальної зарплати.
Баланс фінансується за рахунок податків, зокрема загального соціального внеску (CSG), розрахованого на всі доходи від заробітної плати та не заробітної плати, відшкодування соціального боргу (RDS), а також різних податків та зборів, які потребують частка у цьому фінансуванні.
Реформа соціального забезпечення 1996 року (план Юппе) передбачає новий ланцюжок відповідальності між суб'єктами системи соціального захисту: урядом, парламентом, керівниками систем соціального забезпечення, медичними професіями та соціальними страхувальниками.
Він встановлює щорічне голосування парламентом закону про фінансування соціального забезпечення, вирішуючи, зокрема, зміну доходів та витрат обов'язкових схем та встановлюючи національну мету на витрати на медичне страхування (Ondam).
Потім уряд розбиває їх на «конверти», які розподіляються на лікарняну допомогу, медико-соціальні установи та амбулаторну медицину.
Цей останній конверт підрозділяється на дві підрозділи: плата за управління, що управляється Національною касою медичного страхування для заробітних плат (CNAMTS) - мета делегованих витрат, та рецепти, що складають 60% витрат. наркотиків і знаходиться під управлінням держави.
Конверт лікарняної допомоги поділяється на кілька конвертів.
• ODMCO: цільові витрати на медичне страхування, загальні для медицини, хірургії, акушерства та одонтології, включаючи діяльність, яка є альтернативою діалізу в центрі та госпіталізації вдома. Це стосується лікарень та приватних клінік.
• Грант Migac: національне фінансування місій загального інтересу та допомога в укладенні контрактів.
• Одам: мета витрат на медичне страхування, зокрема, для психіатричної діяльності.
• OQN: національна кількісна мета психіатричної діяльності.
• ОДСР: мета витрат на подальший догляд та реабілітацію.
Медичне страхування соціального забезпечення управляється різними схемами на професійній основі.
• Загальна схема соціального забезпечення, під управлінням CNAMTS на національному рівні охоплює працівників торгівлі та промисловості та їхні сім'ї, а також добровільних страхувальників та страхувальників з колишньої РДІ з 1 січня 2018 року, тобто приблизно 92% населення.
• Аграрна соціальна взаємність (MSA) страхує фермерів та працівників сільського господарства, а також їхні сім'ї, тобто близько 7% населення.
• Спеціальні дієти стосовно конкретних груп населення.
Обов’язкові плани покривають близько трьох чвертей витрат на медичне страхування.
Все населення застраховане за базовою схемою (загальна схема або спеціальна схема).
Універсальний захист здоров’я (PUMa) набув чинності 1 січня 2016 року, замінивши універсальний медичний захист (КМУ).
Це гарантує кожному, хто стабільно і регулярно працює або проживає у Франції, право на особисте та постійне покриття витрат на охорону здоров'я протягом усього життя.
Для найбільш незахищених осіб додатковий КМУ можна взяти на додаток до підтримки базового плану. Станом на 30 червня 2019 року 5,2 мільйона людей користуються цим покриттям.
Кожен застрахований, обираючи свого терапевта та свого фармацевта, може вільно проконсультуватися з обраними ним спеціалістами і може вимагати власної госпіталізації. Застраховані особи сплачують доплату за всі витрати на охорону здоров’я та лікарняний збір у разі госпіталізації.
Починаючи з 2004 року, страхувальники перебувають під наглядом у процесі догляду.
• Лікуючий лікар, вільно обраний пацієнтом, направляє останнього, за необхідності та за його згодою, до медичного працівника, який найкраще може вирішити його конкретну ситуацію. Пацієнтам, які не бажають реєструватися в цій системі, яка називається "шлях догляду", збільшується частка, що залишається за їх рахунок. Лікуючий лікар координуватиме особисту медичну карту (DMP).
• Фіксований внесок сплачується страхувальником: 1 євро за процедури, що проводяться лікарями; 24 євро за медичні послуги, вартість яких перевищує або дорівнює 120 євро або має коефіцієнт, що перевищує або дорівнює 60, що виконуються у місті чи в лікарні; франшиза в розмірі 50 євроцентів за коробку ліків або допоміжного акту та 2 євро на медичний транспорт (стеля: 50 євро на рік).
Препарат становить 16,5% відшкодування витрат на медичне страхування за загальною схемою в 2019 році
Частка ліків (що складаються з відшкодування витрат на ліки в містах та лікарнях та порівняно з усіма вигодами від медичного страхування за загальною схемою) в заощадженнях не пов'язана з їхньою часткою у витратах: у 2019 році ліки становлять 16,5% витрат, але вносять майже 50% економії, зробленої в рамках програми Ondam.
Це незбалансоване співвідношення стало постійним протягом декількох років.
Підвищення ефективності системи охорони здоров'я є однією з цілей, спільних для всіх суб'єктів охорони здоров'я.
У цьому контексті дослідження Care Factory, опубліковане в 2019 році, розглядало порівняння витрат на лікування кількох патологій у Франції та Німеччині.
Приклад діабету відкриває цікаві уроки.
У Франції вартість лікування цукрового діабету в середньому на 21% вища, ніж у Німеччині, тоді як середня вартість препарату у Франції нижча, ніж у сусіда по Рейну (відповідно 398 та 550 євро).
Ця різниця пояснюється вищою середньою вартістю догляду за містом у Франції, а також, особливо, витратами, пов’язаними з доглядом за сестрами.
Насправді, через слабкі можливості французьких пацієнтів вони частіше використовують медсестру для ін’єкцій інсуліну.
Хоча терапевтична освіта рекомендується всім пацієнтам на момент постановки діагнозу, вона насправді погано виконується.
І навпаки, його пропонують і застосовують для всіх пацієнтів по Рейну.
Крім того, німецькі медсестри отримують користь від спеціального навчання діабету легше, ніж їхні французькі колеги.
Цей приклад підкреслює інтерес французьких органів охорони здоров’я до кращого залучення пацієнтів до своєї допомоги, гарантуючи підтримку медичним працівникам.
Зростання відшкодування витрат на наркотики сповільнився з початку 2000-х років, особливо під спільними діями Економічного комітету з питань охорони здоров'я (CEPS) та CNAMTS (медичний контроль, винагорода на основі цілей охорони здоров'я, шляхи догляду), пов'язані з зміна поведінки лікарів, що виписують рецепт, і пацієнтів.
Це зростання вже не пов'язане головним чином із зростанням промислового обороту.
Відшкодування також залежить від норми розподілу (зростає із зростанням генериків) та концентрації споживання на пацієнтів, звільнених від доплати (довгострокові умови та лікарняні рецепти).
У 2019 році ліки відшкодовуються за загальною схемою в середньому 82%, різними реформами, що прагнуть знизити цю ставку, яка зростає вже кілька років.
Доступ до відшкодування залежать від фактичної вигоди (SMR), оціненої комісією з прозорості Вищого органу охорони здоров’я (HAS).
Реєстрація надається протягом обмеженого періоду в п’ять років, після закінчення якого орган переоцінює СМР.
У загальній системі соціального забезпечення діють чотири ставки відшкодування за наркотики:
• 100% для ліків, визнаних незамінними та особливо дорогими,
• 65% для інших препаратів,
• 30% для лікарських засобів, призначених головним чином для лікування розладів та станів, які зазвичай не є серйозними і для яких АБ не було визнано ні головним, ні значущим,
• 15% для деяких препаратів з низьким АВ.
Покриття витрат на аптеку соціальним забезпеченням залежить від ліків та стану, від якого потерпає отримувач послуг та категорій пільговиків.
Навантаження на додаткове страхування зменшується за рахунок збільшення кількості пацієнтів, яким компенсується 100%, і можливістю не доповнювати продукти, яким компенсується 15%.
Госпітальна ретроцесія - це розподіл лікарняною аптекою амбулаторним пацієнтам ліків, зареєстрованих відповідно до указу в позитивному списку ретроцесії та придбаних лікарнею.
Витрати на ретроцедовані ліки не зараховуються до бюджету закладу, а подаються на відшкодування в міській допомозі цим не госпіталізованим пацієнтам.
Статистика розподілу витрат
Звичайний догляд приносить витрати майже 16 мільярдів євро, або трохи більше 10% усіх витрат, і стосується більшості населення.
Одноразова госпіталізація (тобто не пов’язана з хронічною патологією, такою як рак, серцево-судинна або респіраторна патологія) становила у 2018 році відшкодування 37,6 млрд євро, або 22,5% від загальних витрат.
Важкі та хронічні патології мають основну вагу: з відшкодуванням 102,9 мільярда євро у 2018 році вони складають майже 61,6% загальних витрат.
.
Особливий випадок догляду: ALD
Якщо вони постраждали від однієї з 30 довготривалих хвороб (ALD) або важкої та характерної хвороби, відомої як “31-а хвороба” (на запит та після вивчення медичної справи), застраховані особи отримують звільнення від плата за користування, що відноситься до різних категорій ліків (якщо ці ліки не призначені для лікування довгострокового стану, в цьому випадку застосовуються ставки відшкодування 30% та 65%).
Лікар, який лікує пацієнта з АЛД, отримує компенсацію з Фонду (40 євро на рік на одного пацієнта).
Крім того, було встановлено 100% охоплення пацієнтів з множинними патологіями ("32-а хвороба").
У 2017 році 10,7 мільйона людей скористались повним покриттям медичних витрат, понесених в рамках АЛД.
Вони мобілізують понад 60% відшкодувань медичного страхування (без урахування добових).
Рахунки соціального захисту
У 2018 році виплачені соціальні виплати становили 742 млрд. Євро, або 31% ВВП.
Вигоди для здоров'я, головним компонентом яких є виплати, пов'язані з хворобою, становлять 35,2% усіх виплат соціального захисту.
Фінансування соціального захисту забезпечується переважно за рахунок соціальних внесків, але їх частка різко впала з 1990 року на користь бюджетного фінансування: частка податків і зборів у загальних ресурсах зросла з 3,1% у 1990 році до 26,3% у 2018 році.
Це помітне збільшення пов'язане зі створенням або розподілом певних податків, але перш за все з розвитком ЦСУ у 1997 та 1998 роках.
Надходження з соціальних рахунків
Результати загальної схеми медичного страхування, опублікованої Міністерством солідарності та охорони здоров’я в березні 2020 року, свідчать про поліпшення дефіциту галузі охорони здоров’я, який становив 700 мільйонів євро у 2018 році та становить 1,5 мільярда євро у 2019 році.
На 2020 рік, незважаючи на те, що розвиток національної цілі видатків на медичне страхування (Ondam) був встановлений у 2,3% у законопроекті про фінансування соціального страхування (PLFSS), суб'єкти охорони здоров'я вимагатимуть економію, близьку до тієї, що була в попередні роки, або майже 4 мільярди євро.
Цього року препарат знову внесе майже 50% останнього, або понад 2 мільярди євро - зниження цін складе 920 мільйонів євро.
У межах Європейського Союзу вага витрат на соціальний захист у ВВП становила 28,2% у 2017 році.
Цей середній показник маскує значні розбіжності між державами-членами та іншими.
Франція має найвищий показник у Європі (34,1%), випереджаючи Данію (32,2%), тоді як Румунія виділяє лише 14,4% свого ВВП на витрати на соціальний захист.
Ці прогалини відображають відмінності у рівні життя, але також ілюструють різноманітність національних систем соціального захисту.
Суттєве
205,3 млрд євро
Парламент Ондам проголосував за 2020 рік.
Частка ліків у страхових відшкодуваннях
загальна дієта в 2019 році.
Середній рівень відшкодування ліків у 2019 році.
10,7 млн
Кількість пацієнтів, які перенесли тривалу хворобу у 2017 році.
Зростання ВВП у Франції у 2019 році.
3 мільярди євро
Дефіцит галузі хвороби загальної схеми у 2019 році.
Вага витрат на соціальний захист у ВВП Франції у 2017 році.