Сітки, широко використовувані сьогодні в хірургії пахової грижі, можуть завдати великої шкоди
Сучасна операція на паховій грижі у світі та Румунії заснована майже виключно на встановленні сітки (протеза), яка зміцнює ослаблену пахову пахвову анатомічну область, що дозволила грижу. Цей спосіб оперування пахової грижі може бути здійснений шляхом відкритої операції або міні-інвазивного підходу, тобто лапароскопічним. В основному сітки, що використовуються сьогодні, виготовляються з циклічного вуглеводневого полімеру, який називається поліпропілен, і на ринку представлено близько 200 типів сіток або похідних ("пристрої" різної плоскої форми або просторово "3D"). Концепція, яка розробила використання сітки, ґрунтується на властивості організму включати це чужорідне тіло, таким чином з’являючись нова «структура» або «опір» в паховій області для зміцнення черевної стінки, що робить його здатним протистояти рецидивам.
Як хірурги, ми з надзвичайним ентузіазмом оснащувались цією ефективною зброєю для лікування пахової грижі, і останні кілька десятиліть ознаменували безпрецедентне поширення цих “протезних” процедур, як відкритих методів (прототип операції Ліхтенштейн, в якій менша сітка в паху), а також лапароскопічно (через яку за нижню черевну стінку встановлюється велика сітка, ПЕТ та ТАРП).
Медичний ентузіазм був дуже високим, і сітки вважалися хорошою панацеєю від усіх гриж, і операція була доступна будь-якому загальному хірургу.. У всьому світі ми похвалилися, що, використовуючи мережі, нам вдалося знизити частоту рецидивів до дуже низького рівня. Наші професійні грижові компанії (європейські, американські, міжнародні та ін.) Розробили рекомендації щодо належної хірургічної практики в цій галузі, рекомендуючи первинне використання сіток як запоруку успіху в операції на паховій грижі. Однак з плином часу та накопиченим досвідом змінилася оптика лікування, оскільки після використання цих синтетичних сіток з’являються недоліки та ускладнення. Спочатку розглядалися як "біологічно інертні", тобто легко інтегруються в тканини людського тіла, сітки виявилися відповідальними за інтенсивну реакцію тканин у схильності до "ущільнення", "ізоляції" стороннього тіла. Крім того, сітка може мігрувати (тобто вона може рухатися від початкової області, в якій вона була встановлена, залежно від зусиль і тиску, на які вона піддається динаміці тіла), може свищити (тобто може пробивати різні органи); мережа може заразитися, часто вимагаючи її вилучення тощо.
Але серед багатьох недоліків сіток при операції на паховій грижі я зупинюсь на одному, який я вважаю дуже важливим і якому, безумовно, не надається належного значення: хронічний біль. Протягом майже десятиліття терапевтичні рекомендації, розроблені нашими компаніями, визнають, що основною проблемою, з якою ми стикаємося сьогодні при операціях на паховій грижі, є хронічний післяопераційний біль, частка якого була і досі становить 10-12% випадків. Іншими словами, після операції у 10-12 пацієнтів зі 100 залишиться хронічний біль. Це може бути постійним і надокучливим, але може бути і відключенням аж до того, щоб зробити пацієнта калікою, безробітним і в розбитій родині. Його частка залишається незмінною протягом 10 років, тому що ми не знаємо, що це виробляє, і не знаємо, як з цим поводитися.!
Після 2000 року в літературі почало з’являтися все більше статей, які вказували на зростаючу частоту випадків хронічного болю після лікування пахової грижі. Кількість статей про цей хронічний біль після операції на паховій грижі зросла в 4 рази, і вона перекривається протягом пікового періоду чистого використання. Випробовуваний переживав найбільш вражаючу еволюцію порівняно з болем після інших операцій, які залишалися постійними (після торако-легеневих операцій, ампутацій, холецистектомії тощо).
Важливо диференціювати типи болю, що виникають після цієї операції на паховій грижі. Попередній біль операції не включається в цю дискусію. Болі, що з’являються в перші дні після операції, пов’язані виключно з самим хірургічним втручанням, вони “нормальні”, вони зменшуються і зникають через кілька днів, рідко через 1-2 тижні. Якщо вони продовжуватимуться, ми можемо порушити проблему такого ускладнення, як травмування або зачеплення нерва під час хірургічних процедур. Ми можемо назвати їх гострим або негайним післяопераційним болем, і вони часто потребують повторної операції, щоб звільнити захоплений нерв (шов, скоби тощо).
Але не про це я тут кажу. Біль може зберігатися протягом декількох місяців після операції, тобто вона стає хронічною, а потім у них є інші причини. Так званий хронічний біль, який профільні компанії визначили як той біль, який зберігається протягом 3 місяців після операції, впливаючи на щоденну діяльність пацієнта. Визнано, що сітки можуть бути причиною цих болів. Однак страждання можуть також траплятися через вільний проміжок часу після операції, протягом місяців або років, і з часом можуть погіршуватися.
Що, однак, відбувається з цими пацієнтами, які продовжують відчувати біль через кілька місяців після операції на паховій грижі? Ось моє найглибше занепокоєння, тому що майже ніхто в Румунії та в світі не має рішення, тому воно не має терапевтичного успіху, якого бажають ці пацієнти, які стають жертвами, приреченими на страждання. Хронічний біль є великим викликом і включає лікарів різних спеціальностей. Лікування починається з анальгетиків та/або інфільтрацій, потім звертається до невролога/нейрохірурга, продовжує потужніші терапії в області сприйняття болю і, нарешті, в окремих випадках рекомендує нову операцію, яка називається потрійна нейректомія (тобто розріз трьох нервів). з пахового каналу) та витяг сітки. Якщо сітка встановлена за допомогою лапароскопа ("лазера"), складність її вилучення дуже велика, і ризики травмування важливих органів або анатомічних структур значно зростають.
Навіть ця терапія, яка проводиться лише в кількох місцях у світі, вирішує лише приблизно 80-85% випадків ... Решта ... Як ми могли настільки ускладнити лікування такої поширеної хвороби, як пахова грижа, яка отримує вигоду від відносно простої операції? Кажуть, що цей хронічний біль є прерогативою будь-якого типу операції, яка сьогодні проводиться на паховій грижі як сіткою, так і сіткою. Випробування та терапевтичні посібники вивчають хірургічні процедури, які використовують сітки у більш ніж 90% випадків, і навмисно навіюють думку про те, що ці випадки хронічного болю мають невідому причину і що їх слід лікувати міждисциплінарно між хірургом, неврологом, фізіотерапевтом, візуатор, нейрохірург тощо.
На мою думку, при операціях, при яких використовуються протези, хронічний біль викликаний використанням мережі. Він включає процеси вбудовування його в тканини організму при певній реактивності кожного пацієнта. Сьогодні ми не знаємо багато про цей тип болю, і його характеристики відрізняються від тих, що зазначені в попередньому визначенні, яке сьогодні циркулює в літературі. Як я вже згадував, він з’являється не відразу після операції, а у вільному інтервалі, як час, необхідний для загоєння/процесів загоєння, завдяки яким мережа інтегрується в організм людини. Цей інтервал може змінюватися протягом місяців або, особливо, років. Біль підступний, з часом може посилюватися і не зникає при консервативному лікуванні.
Рятувальних, "вражаючих" операцій немає, і ніхто, ніде в світі, не може похвалитися тим, що він вирішив усі випадки хронічного болю. Як пояснення цього болю, спричиненого мережею, ми можемо вказати кілька фізіопатологічних механізмів. З одного боку, сітка контактує з нервами пахової області, і реакція стороннього тіла, фізіологічна на тіло, через яку вона включає сітку, впливає на цілісність цих нервів, різним чином травмуючи їх і залучаючи до процесу загоєння. . З іншого боку, загоєння сітки означає вторгнення її сіток сполучної тканини поблизу, з утворенням нетканих матеріалів, тобто включаючи нові судини та нерви. І ці неоформаційні нерви можна задушити сітками сітки, поки не з’явиться біль.
Я хотів би звернути увагу на той факт, що пацієнти з паховою грижею в Румунії менш знайомі з цими ускладненнями після протезування під час операції на паховій грижі і, як правило, потребують обов’язкової сітчастої та/або лапароскопічної операції. Їх рішення ґрунтується на різній інформації (сім'я, друзі, інші пацієнти, Інтернет тощо) та на "хірургічній моді" сучасності. Ось так вони в кінцевому підсумку просять хірурга про операцію сітчастого зв’язку і, часто, “лазерним” методом, тобто лапароскопом. Однак було б чесно для нас, хірургів, коли ми просимо пацієнта про неофіційну згоду, запропонувати йому вибрати між операцією з сіткою, яка може принести йому 10-12% хронічного болю, або операцією без сітки, яка може принести йому, в більш невдалий випадок, ризик рецидиву 5-6% (але рецидив не шкодить, не робить його недійсним і має лікування!). Ми також повинні сказати йому, що ми не знаємо, як зробити найкращу безмережну процедуру у світі, і не знаємо, як вилікувати його від можливого хронічного болю, який може виникнути. І особливо, ми повинні дати пацієнтові час подумати і проаналізувати, перш ніж свідомо вибирати, як він хоче ходити на операцію, із сіткою чи без неї, тобто усвідомлюючи можливий ризик.
Мене турбує поверхня чи незнання, з якими загальні хірурги в моїй країні лікують цей хронічний біль. Для мене це страждання є чисто ятрогенним, тобто хворобою, яка виникає і виробляється виключно хірургічним жестом. Її щороку оперують у Румунії приблизно 25-27000 пацієнтів, які страждають на пахову грижу, переважно хірургічними процедурами, що використовують сітки. У деяких з’явиться страшний хронічний біль, якого, звичайно, хірург, який оперував, не може вирішити. Відповідальність оператора зростає у цих випадках та за цих обставин. Але по всій країні майже ніхто не може розв’язати ці справи або, вірніше, дуже, дуже мало хірургів. Однак ніхто не має принаймні помітного досвіду в цій галузі, тобто у нього немає великої кількості пацієнтів, оперованих від цього болю.
Вплив на систему здоров'я цих пацієнтів з хронічним болем після оперованої пахової грижі може стати значним.
Отже, альтернативою сітчастій хірургії при паховій грижі є операція без сітки, але робити цю операцію сьогодні з найкращими результатами означає знати, як робити ті процедури, які є найкращими. Серед них найкраще виконується процедура Тревіса, але переважна більшість хірургів Румунії сьогодні цього не знають. Можливо, хтось знав його і трохи використовував, а сьогодні, напевно, забув про нього. Завзятість та мода використання сітчастої операції змусили їх ігнорувати інших.
У передових країнах занепокоєння громадськості з цього приводу зростає. Дебати про цю небезпеку з’являються протягом багатьох років у журналах з високим тиражем хірургії (American Journal of Surgery 2013 - автор, відомий професор хірургії Гарвардського університету; Журнал Американського товариства лапароскопічних хірургів у 2016 - автор, головний редактор журналу хірургії). У США ця тема обговорюється у щотижневих щоденниках (Wall Street Journal з 2012 р.) Або на телебаченні (General Surgery News 2016-USA; BBC Two; BBC News Channel). У Великобританії розслідує це питання двопартійний парламентський комітет. У Канаді лише за останні 7 років з ринку було вилучено 12 типів грижових сіток. У США розглядаються тисячі судових процесів за це ускладнення, оскільки 5-7% пацієнтів подають позов до хірурга за хронічний біль після операції на паховій грижі та вимагають відшкодування шкоди.
Викладені ідеї не належать мені, і я не хотів вдаватися в занадто багато деталей у строго хірургічних деталях. У своєму житті хірурга я особливо цікавився грижами. У світлі свого досвіду я відчуваю себе зобов’язаним подати «сигнал тривоги» та довести до відома громадськості та медичної думки небезпеку, більш невідому, ніж проігноровану, яка представляє операцію на паховій грижі сьогодні, яка базується лише на сітках.
Лікар. Флорін Гаврилас
Первинний хірург
Доктор медицини
Віце-президент та член-засновник Румунського товариства гриж
Віце-президент та член-засновник Румунської асоціації хірургії черевної стінки