Складна гематома; Спортивна медицина
Ви лікар ?
Це 29-річний пацієнт, футболіст-аматор, який має "гематому" на передньобоковому аспекті правої ноги після "жорсткої" боротьби. Травма датується 3 тижнями, з несприятливим перебігом, незважаючи на відпочинок. Пацієнт не повідомляє про конкретний анамнез чи алергію. Він ніколи раніше не описував жодних симптомів у нозі. Фізичне обстеження виявило набряк передньобокового аспекту гомілки напроти великогомілкового хребта. Судинно-нервових ускладнень за течією немає, нога непомітно набрякла. Литка гнучка і безболісна. Пальпація цього набряку не дуже болюча. Шкіра навпроти блискуча, округла, і на кілька днів з’явилася невелика пурпурно-сантиметрова зона, що викликає початок некрозу шкіри на її вершині. Лімфаденопатія відсутня. Хворий афебрильний.
Вікторина 1 • На основі даних клінічного обстеження, які додаткові обстеження ви проводите ?
В. Рентгенограма правої ноги, передньої та бокової
C. УЗД набряку
D. Рентгенографія правої ноги обличчя та профілю та УЗД набряку
E. МРТ ноги
З огляду на несприятливий прогресуючий характер цього ураження, призначена стандартна рентгенограма першого ряду для виключення основного ураження кістки. Це абсолютно нормально, не виявляючи видимих травматичних уражень кісток. УЗД у поєднанні з доплером дозволило виділити ймовірно тематична збірка, без активної доплерівської кровотечі. У цьому контексті МРТ є сумнівним, щоб направити діагноз та охарактеризувати набряк, якщо є сумніви щодо походження пухлини. У цьому конкретному випадку вказують посттравматичний аспект та раптовий початок без будь-яких інших попередників посттравматична гематома з початком шкірного болю. Якби рентген чи ультразвук в руках експертів викликали будь-які сумніви щодо нетравматичного походження, то було б вказано зображення поперечного перерізу за допомогою КТ та МРТ. Оцінка також була доповнена біологічною оцінкою за допомогою NFS та CRP і не виявила жодного біологічного запального синдрому.
Вікторина 2 • Яку терапевтичну стратегію ви пропонуєте? (багато можливих відповідей)
А. Терапевтичне утримання та продовження спортивного відпочинку до тих пір, поки гематома не вирішиться
Б. Медичне лікування, посилене багаторазовим обмерзанням, підняттям нижньої кінцівки, полегшеною опорою та компресійними панчохами
C. Прокол колекції
D. Хірургічний дренаж
E. Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)
Першим кроком є оптимізація медичного лікування. 3-тижнева пункція з організованою гематомою не виведе достатній об’єм рідини і мало принесе користі. Протизапальні препарати не показані або навіть становлять ризик вторинного інфікування цієї гематоми. Одразу можна запропонувати хірургічний дренаж.
У цьому конкретному випадку пацієнта знову бачили через 1 тиждень після оптимізації медичного лікування із збільшенням площі «некрозу шкіри» на 2 см довжиною осі навпроти гематоми. Тому ми ставимо позначення a хірургічне дренування в операційній під локорегіональною анестезією.
Після висічення некрозу шкіри ми злили колекцію «желе з агрусу» із застарілої гематоми. Зіткнувшись із втратою шкірної речовини, пов’язаною з некрозом, ми зробили вибір на користь спрямоване загоєння ран, враховуючи правильний м’язовий підвал, що дозволяє рані прорости, і, можливо, згодом розглянути тонкий шкірний трансплантат, якщо це необхідно. В принципі, зразок направляли в лабораторію бактеріології та патології для аналізу. Тривала культура залишалася негативною, і патологічний звіт підтверджує “банальну” гематому.
На жаль, після півтора місяців місцевого догляду та щотижневого спостереження місцевий розвиток залишався несприятливим, зберігаючись втрата шкірної речовини майже 6 см довгою віссю (Рис. 1).
Рисунок 1 - Вигляд ураження шкіри через півтора місяці після операції.
Вікторина 3 • Які діагнози ви можете поставити перед цією затримкою загоєння у цього молодого пацієнта, апріорі без анамнезу? (багато можливих відповідей)
A. Первинна ВІЛ-інфекція
C. Хронічна ниркова недостатність
D. Артеріальна недостатність
E. Активне куріння
F. Гіпопротидемія
Г. Місцева суперинфекція
Зіткнувшись із затримкою загоєння, доведеться шукати етіологію. Всі ці патології можуть призвести до затримки загоєння шкіри. Повна оцінка залишається негативною для нашого пацієнта і використання спеціалізованої дерматологічної допомоги було необхідним. Насправді це початкове ураження шкіри фіолетового кольору поряд із колекцією, мабуть, було не некротичним стражданням, пов’язаним з гематомою, а відправною точкою більш загальної дерматологічної патології.
Це округле ураження, виразковане із запальною облямівкою і ободом, фібринозне з периферичними гнійними ямами біопсія шкіри. Вона виявила стерильний дермальний нейтрофільний інфільтрат. Цей набір анатомоклінічних аргументів дозволив зробити висновок щодо діагнозу піодермія гангренозна (PG) і вимагав специфічного лікування в дерматології. Після лікування пероральною кортикостероїдною терапією та місцевим кортикостероїдом ураження повільно прогресувало до загоєння, завершене через 6 місяців.
Відповіді: A, B, C, D, E, F і G
Що потрібно знати про гангренозу піодермії
Висновок
Цей клінічний досвід нагадує нам про важливість точного діагнозу перед будь-яким лікуванням. «Нетипове» ураження або «незвична» еволюція клінічного вигляду, яке здається «простим», повинно спонукати швидке звернення до спеціалізованої допомоги в рамках скоординованої мережі допомоги. Ця скромна стаття не має на меті зробити кожного з нас учнем дерматологами, а висвітлити трансдисциплінарний підхід, необхідний для практики спортивної медицини на благо пацієнта. Pyoderma grangrenosum - рідкісна патологія, що входить до складу нейтрофільних дерматозів, що вимагає вдосконаленого спеціалізованого лікування.