Складність ведення справи про паліативну допомогу в практиці сімейного лікаря - Журнал
Складність ведення справи про паліативну допомогу в практиці сімейного лікаря
Допомагати. д-р . Родіка Соріна Поп1,3,5, керівник роботи. ун-т. Доктор Соріна Лівія Поп 2,3, керівник відділу. univ Доктор Кодруца Маргінян1,4, керівник роботи. Ун-т. Доктор Еміль Онака1,4, доц. Доктор Міра Флореа1,4
1Університет медицини та фармації Клуж-Напока, Румунія, 2Індивідуальний медичний кабінет сімейної медицини, Клуж-Напока, Румунія, 3Сімейна медицина, 4Внутрішня медицина, 5Геріатрія-геронтологія
Отримано: 9 серпня 2018 р. • Прийнято до друку: 29 серпня 2018 р
У своїй роботі сімейний лікар займається діяльністю паліативної допомоги пацієнтам вдома. Хороша якість медичного акту залежить, з одного боку, від професійної підготовки сімейного лікаря з набуттям базових навичок паліативного підходу, а з іншого - від створення умов системи охорони здоров’я для розвитку первинної медичної допомоги вдома.
Виклад реальної справи, якою керує сімейний лікар, показує труднощі, з якими він стикається. Важливою метою первинної медичної допомоги також повинно бути раннє виявлення пацієнтів, які потребують паліативної допомоги, і для цього первинній медичній допомозі необхідно прийняти відповідний робочий інструмент.
Ключові слова: труднощі, ведення справи, основна паліативна допомога
МЕДИЧНА ПРАКТИКА
Клінічні уроки
Складність ведення справи про паліативну допомогу в практиці сімейного лікаря
У своїй повсякденній діяльності лікарі загальної практики повинні надавати паліативну допомогу, особливо пацієнтам, які потребують домашньої допомоги. Якісна медична допомога залежить, з одного боку, від професійної підготовки з паліативної допомоги, а з іншого - від системи медичного страхування, яка повинна створити належні умови для належної практики надання первинної допомоги. Лікарі загальної практики повинні знати, як зробити цілісну оцінку для виявлення фізичних, соціальних, психоемоційних та духовних потреб пацієнта та його сім'ї. Така оцінка необхідна для підготовки мультидисциплінарного плану догляду, включаючи призначення симптоматичного лікування, особливо опіоїдного лікування для поліпшення болю або задишки.
Я представляю реальний випадок з керівництвом лікаря загальної практики, щоб показати труднощі в оцінці та плануванні догляду. Важливою метою первинної медичної допомоги є раннє виявлення пацієнтів, яким потрібна паліативна допомога, для підготовки відповідного плану та інструментів.
Ключові слова: труднощі, ведення справи, базальна паліативна допомога
Вступ
Паліативна допомога є і повинна бути важливою складовою у підготовці будь-якого лікаря незалежно від спеціальності, оскільки з одного боку завжди є пацієнти, клінічний стан або еволюція захворювання яких слід належним чином контролювати в кінці життя, а з іншого боку через те, що Етика медичного акту в кінці життя різна, і наша діяльність повинна бути переглянута.
У цій статті наведено наочний клінічний випадок труднощів, що виникають під час паліативної допомоги онкологічному пацієнту.
Паліативна допомога, як і будь-яка спеціальність, повинна мати два напрямки дії (малюнок 1): - „профілактичну”, яка спрямована на якнайшвидше виявлення пацієнтів, які потребують паліативної допомоги, та,
- "терапевтичний", який стосується пацієнта, визначеного за активною дією виявлення або тим, хто звертається безпосередньо до сімейного лікаря.
Рисунок 1. Презентація ідеальних напрямків дії паліативної допомоги
«Профілактична» паліативна допомога
Існує кілька інструментів, розроблених і застосовуваних у різних країнах, які призводять до раннього виявлення пацієнтів з паліативними потребами.
RADPAC (показники RADboud для потреб у паліативній допомозі) - це один із таких інструментів, який використовується в Нідерландах і розробив критерії для трьох станів: рак, хронічна обструктивна хвороба легень та хронічна серцева недостатність. Застосовуючи цей інструмент у медичній практиці, RADPAC виявився можливістю надавати активну допомогу, що підвищує якість первинної паліативної допомоги (1). У ході дослідження сімейних лікарів, які пройшли навчання з використання цього інструменту для раннього виявлення потреби в паліативній допомозі, вони виявили, що більшість лікарів згадали про позитивні зміни у своєму мисленні та діях щодо раннього виявлення потреби в паліативній допомозі. паліативні (2). Критерії прийнятності для онкологічних захворювань представлені в таблиці 1 (1).
Ознайомлення сімейного лікаря та будь-якого спеціаліста з інструментом для раннього виявлення пацієнтів, які потребують паліативної допомоги, призведе до правильного догляду за справою, до планування втручань, що відповідають кожній стадії захворювання, до правильного управління психоемоційними потребами, соціальне та духовне благополуччя пацієнта та його сім'ї; метою є хороша якість життя пацієнта та запобігання декомпенсації первинного опікуна чи інших членів сім'ї.
Таблиця 1. Критерії прийнятності пацієнтів з онкологічними захворюваннями отримувати паліативну допомогу (після RADPAC)
| Пацієнт має первинну злоякісну пухлину з поганим прогнозом |
| Пацієнт має середню інвалідність, залежний, потребує значного та частого догляду (індекс Карнофського ≤50%) |
| У пацієнта спостерігається прогресуючий фізичний спад |
| Пацієнт поступово прикутий до ліжка |
| У пацієнта зменшилось споживання їжі |
| Пацієнт поступово втрачає вагу |
| У пацієнта спостерігається синдром анорексії-кахексії, що характеризується зниженням апетиту, загальною стомлюваністю, виснаженням, атрофією м’язів тощо. |
| У пацієнта зменшилося "бажання жити" |
Дослідження 151 пацієнта з метастатичним недрібноклітинним раком легенів, рандомізованим у дві групи, одна група отримувала ранню паліативну допомогу, а інша група отримувала стандартну паліативну допомогу, показало чисті переваги паліативної допомоги. на ранніх термінах: підвищення якості життя (p = 0,03), зменшення відсотка пацієнтів, які мали симптоми депресії (p = 0,01), зменшення агресивних втручань у термінальній фазі захворювання (p = 0,05) та виживання більше у тих, хто в групі ранньої паліативної допомоги (11,6 місяців проти 8,9 місяців, р = 0,02) (3).
«Терапевтична» паліативна допомога
В рамках “терапевтичної” дії необхідно провести цілісну оцінку пацієнта, щоб виявити всі його потреби. Оцінка проводитиметься у чотирьох фізичних, психоемоційних, соціальних та духовних сферах. Оцінка стану пацієнта в умовах паліативної допомоги проводиться за допомогою ряду інструментів, які об'єктивують симптоми, які допомагають нам оцінити ці симптоми кількісно. Таким чином ми зможемо прийняти рішення щодо складання мультидисциплінарного плану догляду та зможемо контролювати всі наші дії для досягнення цілей.
Паліативна допомога в первинній медицині є пробним каменем у професійній діяльності сімейного лікаря. Він єдиний, хто повинен надавати медичну допомогу як в офісі, так і в постійному або житловому будинку пацієнта. Більше того, він єдиний фахівець, який оцінює як пацієнта, так і його сім'ю, щоб його дії-втручання були спрямовані на членів сім'ї пацієнта і особливо на основного доглядача. Іншим аспектом діяльності сімейного лікаря є важливість цілісного управління справою про паліативну допомогу, оскільки більшість пацієнтів мають безліч потреб, і це вимагає втручання мультидисциплінарної групи з кількох професіоналів.
Презентація справи
У червні 2017 року 55-річний пацієнт із ПГ подався до кабінету сімейного лікаря біля свого будинку для реєстрації захворювання, діагностованого в службі гастроентерології, а саме утворення шлункової проліферативно-вигнаної пухлини. Вторинні печінкові визначення. Карциноматоз очеревини. Анемічний синдром. Асцит. Гіпопротеїнемія. Гіпоальбумінемія. ... ". Гістопатологічне дослідження підтверджує, що це малодиференційована аденокарцинома (G3).
Було проведено оцінку пацієнта за чотирма фізичним, психоемоційним, соціальним та духовним вимірами. Пацієнт кахектичний, продемонстрував значну втрату ваги (15 кг за останні 2 місяці), низький апетит, незначна чутливість в епігастрії. Він живе зі своєю 80-річною матір'ю, яка, в свою чергу, є в обліку того самого сімейного лікаря з багатьма супутніми захворюваннями. Пацієнт не має доходу, незастрахованого в системі соціального медичного страхування, єдиним доходом є пенсія матері. Він розлучений і має сина, який поїхав за кордон, який рідко відвідує його. При цьому першому візиті неможливо оцінити повністю, оскільки пацієнт хотів бути направленим до онколога, як це було рекомендовано під час виписки з гастроентерологічного відділення.
Через 7 днів сімейного лікаря потрібно відвідати на дому, оскільки пацієнт не може піти в кабінет після сеансу хіміотерапії.
Фізична оцінка показує кахектичного пацієнта з важкою втратою апетиту, нудотою, гикавкою. Він виявляє біль в епігастрії, шляхом інвазії пухлини та компресії через асцит, з опроміненням в прекордіальній ділянці та в підребер'ї, помірної інтенсивності (SAV 6/10), з частотою болю при кліностатизмі зліва, з покращенням до трамадолу та піафену. Симптоми травлення переважають при сильній діареї, більше 10 водянистих стільців на день, що супроводжується колікальними болями в животі, помірним асцитом.
На психоемоційному рівні він стикається з сильними стражданнями, спричиненими з'ясуванням діагнозу та почуттям провини. Побоювання щодо еволюції хвороби, але особливо людини, яка йому допоможе, стають все більш очевидними, але він відмовляється обговорювати їх із сімейним лікарем (ймовірно, довірчі відносини не встановлені з огляду на початок співпраці).
Психоемоційний стан підкреслюється важкою депресією, що супроводжується безсонням, збудженням, тривогою, розладами концентрації та мислення, почуттям провини. Він знає діагноз, розуміє хворобу і турбується про те, де і як за ним будуть доглядати в кінці свого життя. Він відчуває себе дуже погано після першого сеансу хіміотерапії, тому він відмовляється від цього лікування.
Фінансові труднощі та пов'язані з його клінічним станом викликають у нього загострення тривоги. Соціальні потреби пацієнта також є пробним каменем: він не має доходу, він не може ходити на різні консультації, у нього немає інших членів сім'ї, які б допомагали йому в домашніх справах, купували їжу, ліки чи доглядали за ним.
У пацієнта є велика кількість симптомів, які під час еволюції хвороби призводять до великого тягаря для пацієнта, а також для його сім'ї. Одне дослідження показало, що середня кількість симптомів у пацієнта різниться залежно від місця надання допомоги. Пацієнт у громаді має в середньому 7,13 симптомів (4). У випадку обстеженого пацієнта кількість симптомів набагато перевищує середнє значення, що свідчить про навантаження та складність справи, але також і про труднощі в управлінні нею (таблиця 2).
Таблиця 2. Перелік фізичних, психоемоційних, соціальних та духовних проблем, з якими стикається сімейний лікар у разі повторних обстежень пацієнта
Діарея (водянистий стілець> 10/добу), з черевними коліками