Скринінг та діагностика діабету

Скринінг

Так багато діабет I типу, а також тип II мають відносно тривалий доклінічний період, безсимптомний, що є основною передумовою для обгрунтування скринінгу. Якщо для діабету 1 типу після встановленої гіперглікемії швидко набуває симптоматичного характеру і діагностика практично забезпечується, то при цукровому діабеті ІІ типу великий відсоток пацієнтів має безсимптомну гіперглікемію (або з незначними, атиповими проявами), яка виявляється або пізно, або ніколи.

Загальною метою скринінгу є виявлення осіб, саме тому застосовуються заходи первинної, вторинної та/або третинної профілактики.

Загалом, будь-яка політика скринінгу на неінфекційні захворювання базується на захворюваності та поширеності цих станів. Цукровий діабет він присутній майже у всіх народів світу, але захворюваність і поширеність як типу!, так і типу II, а також відносний розподіл цих двох форм дуже різноманітні між країнами та між різними етнічними групами.

Скринінг первинної поширеності повинен виявити сприйнятливих осіб у доклінічну фазу діабету.

тоді як тести, що використовуються для скринінг на діабет І типу (Типізація HLA, дозування імунологічного маркера, внутрішньовенний тест на толерантність до глюкози) не перевищували прогнозуючого значення 34%, тобто лише у кожного третього з позитивними тестами розвиватиметься діабет, і що застосовувані до цього часу методи профілактики не позбавлені ризику, скринінг населення не рекомендується, а скринінг груп ризику (родичі діабетиків 1 ступеня) проводиться лише на етапі оцінки.
Щодо діабету II типу, популяційний скринінг для первинної профілактики є суперечливою темою. Недавні рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA) та IDF (Міжнародної федерації діабету) показують, що існують передумови для її функціонування. Людям, визначеним на доклінічному етапі, слід в першу чергу вживати заходів щодо модифікації способу життя. Пропаганда здорового способу життя є основним заходом профілактики у всьому світі.

Скринінг для вторинної профілактики - це дія раннього виявлення діабету. З уже перерахованих причин вони не застосовуються практично до діабету 1 типу, але мають найважливіше значення для діабету II типу, показує, що більшість епідеміологічних досліджень показали існування значної кількості хворих на цукровий діабет II типу. невідомо.

З 1974 року, завдяки його стандартизації (а потім і "формалізації" своїх критеріїв інтерпретації експертною групою ВООЗ в 1979 році), тест на толерантність до пероральної глюкози (TTGO/OGTT) став найбільш широко застосовуваним методом у скринінг на діабет II типу.

Методика випробування на толерантність до глюкози

тест проводиться вранці (між h.7: 30 і h.10).
нічний та харчовий відпочинок повинен бути не менше 10 годин (можна вживати воду).
за три дні до тесту необхідно забезпечити споживання вуглеводів щонайменше 15 г.
рекомендується утримуватися від куріння до і під час тесту.
під час тесту випробуваний знаходитиметься в сидячому положенні.
75 г глюкози вводять у 300 мл води, яку потрібно вживати протягом 3 хвилин.
Зразки венозної крові беруть перед введенням глюкози та через 2 години (у контейнерах з інгібітором глюкози), і якщо використовується цільна кров або венозна плазма, буде додано антикоагулянт (гепарин).

Рівні глюкози в крові в цільній венозній крові нижчі, ніж у венозній плазмі, при одній і тій же одиниці об'єму (оскільки еритроцити містять невелику кількість глюкози), а глюкоза в капілярній крові вище, ніж у венозній крові (через те, що при капілярний рівень витягує частину глюкози).

Інтерпретація перорального тесту на толерантність до глюкози базується на критеріях, прийнятих та переглянутих ВООЗ (1980, 1985, 1998).

Після майже 2 десятиліть використання TTGO як методу скринінгу на діабет можна зробити кілька важливих спостережень:

кількість недіагностованих пацієнтів з діабетом II типу, як правило, дорівнює кількості діагностованих.
поширеність зниженої толерантності до глюкози в 4-5 разів вища у Росії діабет I типу, ніж при діабеті II типу і збільшується з віком.
оскільки метод відносно громіздкий, дорогий і незручний, для суб'єктів його не можна застосовувати для масового скринінгу (за винятком епідеміологічних досліджень).
майже у 2/3 пацієнтів із зниженою толерантністю до глюкози не розвивався діабет, принаймні після спостереження 15-20 років.
TTGO має низьку відтворюваність та значні внутрішньо-індивідуальні варіації (приблизно 30%).

Враховуючи вищезазначені та інші дані, група експертів Американської діабетичної асоціації (ADA) та група експертів ВООЗ запропонували замінити TTGO як скринінговий метод на базальну глікемію (натще) ( експертний комітет з діагностики та класифікації цукрового діабету АДА, 1999); (Alberti K. G., Zimmet P. Z., для консультацій ВООЗ, WHO, 1998).

Базальний тест на глюкозу крові має щонайменше дві переваги з точки зору скринінгу: менші витрати та вища продуктивність (коефіцієнт внутрішньоіндивідуальної варіації становить 6,4%).

Також були запропоновані певні критерії для інтерпретації базальної глюкози в крові.

В якості критеріїв для обстеження на діабет у безсимптомних осіб з базальною глюкозою крові встановлені певні критерії, які включають значення маси тіла, гіпертонію, макросомію плода.

Показання для скринінгу на діабет у безсимптомних осіб, які використовують базальну глюкозу в крові (ADA, 1999):

всі предмети, які досягли віку 45 років і старше. Це буде повторюватися з інтервалом у 3 роки.
тестування проводитиметься у віці до 45 років і повторюватиметься з меншими інтервалами у випадку: людей з ІМТ> 27 кг/м2; люди, які мають родичів, хворих на діабет.

Скринінг на гестаційний діабет

Відносно висока захворюваність на гестаційний діабет (ДГ), висока материнська та дитяча захворюваність, породжена цією хворобою, та ефективність своєчасних терапевтичних втручань є аргументами на користь скринінгу. У США скринінг на ДГ все ще є обов’язковим для всіх вагітних. Згідно з рекомендаціями тієї ж групи експертів ADA, він, мабуть, стане більш виборчим.

У вагітних з високим ризиком розвитку розвиток діабету, рекомендується проводити ТТГО у першому триместрі вагітності, а тим, у кого результати першого тесту є нормальними, тест буде повторений між 24 і 28 тижнями вагітності.

Вагітні жінки, які відповідають одному або декільком з наступних критеріїв, вважаються групами ризику:

вік> 25 років;
важче за нормальну вагу (з урахуванням віку вагітності);
етнічні групи високого ризику;
є родичі 1 ступеня з діабетом.

Діагностика діабету

Діагностика діабету ґрунтується на наявності:

характерні симптоми:

поліурія;
полідіпсія;
незрозуміла втрата ваги;
загальна слабкість тощо.

виявлення гіперглікемії (очевидно підвищений рівень глюкози в плазмі крові (> 200 мг/дл (11,1 ммоль/л))).
виявлення принаймні двох підвищених рівнів глюкози в крові або після TTGO.

З огляду на вирішальне значення рівня цукру в крові при цукровому діабеті, лікар повинен бути впевнений у якості роботи лабораторії, з якою він співпрацює, і знати метод, який він використовує.

Виявлення позитивної глікозурії дозволяє лише сформулювати підозру на діабет, а негативна глікозурія не виключає діагнозу.

Не рекомендується, щоб діагноз базувався на тестах глюкози в крові, проведених за допомогою окремих приладів (глювометрів).

Клінічні форми діабету

Цукровий діабет I типу (ранні клінічні прояви)

Діабет I типу воно починається у віці до 40 років, із «піком» захворюваності в період статевого дозрівання. Однак було встановлено, що майже 1 із 10 пацієнтів, у яких діабет починається після 65 років, страждає на цукровий діабет І типу і майже у кожного п'ятого діабетика з клінічними особливостями діабету II типу є імунологічні маркери діабету І типу, однак аутоімунний процес клітинних розваг відбувається повільніше («повільний аутоімунний діабет»). Вік може бути лише орієнтовним критерієм для діагностики діабету І типу.

Найбільш поширені ранні клінічні прояви діабет 1 типу є:

поліурія, спрага і полідипсія;
помітна і швидка втрата ваги;
астенія.

Поліурія, спрага та гіполіпсія поступово погіршуються протягом 2-3 тижнів (рідше місяців), і прийом дітей може призвести до нічного енурезу.

Втрата ваги найчастіше спостерігається у пригнічувачів апетиту (або навіть у поліфагії).

Поява нудоти, блювоти, втрати апетиту та болю в животі свідчить про початок кетоацидозу (передбачає екстрене втручання).

Від початку симптомів діабет І типу може включати судоми в м’язах, запори, проблеми із зором, а також кандидоз слизової шкіри та продерміт. Глюкоза та глікозурія в крові, як правило, безперечно високі, а наявність явної кетонурії найчастіше підтверджує діагноз діабету І типу.

Вищезазначені прояви можуть з’явитися в будь-який час протягом еволюції цього типу діабету, у разі порушення метаболічного балансу (декомпенсації). Останніми роками спостерігається постійне зменшення настання кислотно-кетотичної коми через доступність компетентних медичних служб та загальний догляд за населенням (кількість діабетичних кому є досить точним загальним показником якості медичних послуг).

Діабет ІІ типу (клінічні прояви на початку)

Він клінічно відрізняється від діабет I типу повільним, підступним початком, який зазвичай трапляється після 40 років.

Майже третина випадків цукрового діабету II типу були випадково виявлені під час медичних оглядів, проведених з іншими цілями.

У 50% пацієнтів клінічні прояви (поліурія та особливо полідипсія) спостерігаються з самого початку і є причиною звернення до лікаря.

«Наслідком» шкірних та сечостатевих інфекцій, а також наявністю хронічних ускладнень діабету (розлади зору, травми ніг) може бути «початок» діабет ІІ типу приблизно в 20% випадків. Ретроспективні оцінки зробили висновок, що гіперглікемія може бути наявна за 5-7 років до діагностики діабету.

Ожиріння (особливо з розподілом у животі) спостерігається у більшості пацієнтів (близько 80%), і більше 40% пацієнтів мають сімейний анамнез діабету.

Не рідко рівень цукру в крові лише незначно підвищений, що вимагає повторного дозування або перорального тесту на толерантність до глюкози.

Кетонурія зустрічається рідко, є дискретною і генерується гострими інтеркурентними захворюваннями (іноді пацієнти звертаються до лікаря через кілька днів після підозри на діабет, і в цей час вони вводять суворе обмеження в харчуванні, що може призвести до "голодної кетонії").

Приблизно у 10-15% пацієнтів з діагнозом цукровий діабет II типу діагностували імунологічні маркери діабету типу I. Цю клінічну форму назвали "аутоімунним діабетом з повільним настанням".

Гестаційний діабет

У більшості випадків воно протікає безсимптомно (що робить скринінг необхідним).

Симптоматичні порушення обміну речовин можуть виникати в останньому триместрі вагітності.

Зниження толерантності до глюкози, що спостерігається вперше під час вагітності, також відноситься до категорії гестаційного діабету.

Інші клінічні форми діабету

Цукровий діабет молодих дорослих. MODY (Цукровий діабет у молодих людей):

рідкісна форма діабету, що становить менше 16% усіх випадків діабету II типу;
зустрічається у молодих людей у віці до 25 років і зазвичай присутній принаймні у двох членів родини;
гіперглікемія помірна і не вимагає лікування інсуліном принаймні в перші 5 років після початку;
передача аутосомно-домінантна;
найскладніший диференціальний діагноз - с діабет I типу і базується на перелічених вище клінічних критеріях (і дозуванні пептиду С).

Діабет, пов’язаний з панкреатопатією

панкреатит. Під час епізоду гострого панкреатиту транзиторна гіперглікемія виявляється у 50% пацієнтів, відсоток тих, у кого пізніше розвивається діабет, коливається в межах 1-15% (можливо, у тих, хто має генетичну схильність до діабету).

У 85% пацієнтів з хронічним панкреатитом згодом розвивається цукровий діабет, з яких понад третина цього потребує лікування інсуліном;
Хронічний фібрококовий панкреатит характерний для тропічних районів і викликає 1-5% випадків діабету в цих географічних районах. Пацієнти виснажені, недоїдають, мають періодичні епізоди болю в животі. Це часто вимагає інсулін.
цукровий діабет при гемохроматозі:

Діабет, спричинений генетичними дефектами в дії.
Діабет, пов'язаний з ендокринопатіями (акромегалія, гіпертиреоз, синдром Кушинга, феохромоцитома).
Діабет, пов'язаний з імунопатією.
Цукровий діабет, пов'язаний з генетичними синдромами.
Цукровий діабет, пов’язаний з прийомом ліків або токсичних речовин.

висновки

Подальший перегляд діагностичного та діагностичного критеріїв діабету переглянуто, а потім офіційні рекомендації ВООЗ.

Базальна глікемія (голодування) має вирішальне значення в цих нових скринінгових та діагностичних критеріях.

Добре витлумачені симптоми діабету продовжують залишатися важливим діагностичним критерієм.

Правильне використання всіх елементів клінічної картини може допомогти визначити конкретні типи діабету.

До будь-якої зміни глікемічного балансу під час вагітності слід підходити з максимальною обережністю.

Методи лабораторної діагностики діабету

глікемія

Нормальна концентрація глюкози в крові натще (натще), визначена методом глюкозооксидази або ортотолуїдину, становить 3,3-5,5 ммоль/л (60-100 мг/дл), а методом Хагедорна Ленсена - 3,89 -6,66 ммоль/л (70-120 мг/дл). Рівень глюкози в плазмі крові, отриманий при повторних дослідженнях капілярів, що не харчуються> 7,0 ммоль.

Коли рівень глюкози в крові піднімається вище 8,88 ммоль/л (160 мг/дл), виникає глюкозурія, яка разом з гіперглікемією служить об'єктивним критерієм захворювання. Рідко глюкоза можлива при нормальному вмісті глюкози в крові в результаті зниження порогу ниркової проникності глюкози (нирковий діабет); і навпаки - при цукровому діабеті, ускладненому гломерулосклерозом (або нирковою недостатністю іншої етіології), з високою гіперглікемією, глюкозурія мінімальна або відсутня.

ВООЗ (1998) рекомендує такі діагностичні критерії діабету:

Наявність клінічних симптомів (поліурія, полідипсія, втрата ваги) та вміст глюкози в крові в будь-який час доби> 200 мг/дл (> 11,1 ммоль/л);
Базальна глюкоза в крові (натще)> 126 мг/дл (7 ммоль/л).
Глюкоза в крові> 200 мг/дл (> 11,1 ммоль/л) через 2 години після 75 г глюкози при пероральному тесті на толерантність до глюкози (TTGO, OGTT).

якщо клінічні ознаки діабету відсутні, а рівень глюкози в крові нижчий за вказані показники, тест на толерантність до глюкози проводять одноразово, вводячи 75 г глюкози, щоб показати діабет.

Комітет експертів ВООЗ (1980) рекомендує проводити тест із зразком глюкози 75 г (у дітей - 1,75 г на 1 кг ідеальної маси тіла, але не більше 75 г) з подальшим забором крові протягом 2 годин. Кількість глюкози також можна розрахувати з міркувань 50 г на 1/м2 поверхні тіла.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1980), діабетична природа TTGO визначається на основі таких критеріїв: голодування - 6,11 ммоль/л (110 мг/дл), протягом 1 години - 9,99 ммоль/л (180 мг/дл), протягом 2 годин - 7,22 ммоль/л (130 мг/дл), а згідно з методом Хагедорна Ленсена ці показники будуть вищими на 1,38 ммоль/л (20 мг/дл).

ВООЗ (1988) рекомендує нові критерії для інтерпретації перорального тесту на толерантність до глюкози.

Діагностується діабет коли:

Базальна (натще) глюкоза крові у венозній плазмі становить> 126 мг/дл (> 7,0 ммоль/л); або в цільній капілярній/венозній крові> 110 мг/дл (> 6,1 ммоль/л).

Глюкоза в крові через 2 години після прийому глюкози (75 г перорально) становить> 200 мг/дл (> 11,1 ммоль/л) у капілярній крові або венозній плазмі; або> 180 мг/дл (> 10 ммоль/л) - у цільній венозній крові.

Знижена толерантність до глюкози (ТСГ) виявляється, коли: