Скринінг та лікування артеріальної гіпертензії у літніх людей - Revue Médicale
резюме
Вступ
Високий кров'яний тиск - одне з найпоширеніших захворювань, яке спостерігається у людей похилого віку. 1 Протягом багатьох років підвищений артеріальний тиск розглядався як сприятливий фізіологічний ефект для підтримання належного забезпечення органів. Однак великі дослідження, такі як Framingham Heart Study, показали, що високий кров'яний тиск тісно пов'язаний із збільшенням захворюваності та смертності у людей похилого віку. 2 За швейцарськими даними, 65% чоловіків та 53% жінок старше 60 років страждають на гіпертонію, а 70% - після 70 років. 3
Однак всі спостережні дослідження показують, що контроль артеріального тиску, тобто відсоток пацієнтів, які досягають цільового систолічного артеріального тиску4. Ця стаття має на меті узагальнити особливості лікування та різні антигіпертензивні методи лікування у конкретній віковій категорії старше 60 років.
Яка міра у людей похилого віку ?
Переважним гіпертонічним фенотипом людей похилого віку є ізольоване підвищення систолічного артеріального тиску (PAS ≥ 140 мм рт. Ст.), Тоді як діастолічний артеріальний тиск, який знижується через 60 років, є цілком нормальним (PAD 5).
Вікові структурні зміни артерій спричиняють збільшення жорсткості артерій, що відповідає під час викиду шлуночків за прискорення швидкості падаючої хвилі тиску, що поширюється вздовж судини. Прибувши на периферію артеріальної системи та на рівень біфуркацій артеріол, ця хвиля тиску відбивається і дуже швидко повертається до серця, що призводить до зменшення PAD та збільшення імпульсного АТ (різниця між PAS та PAD). 6 Іншими словами, еластичний резервуар або буфер посудини тупий.
Кілька досліджень, проведених серед людей похилого віку, показують, що підвищення пульсового тиску більше пов'язане зі збільшенням серцево-судинного ризику, ніж поодиноке підвищення рівня СД та/або СД. 7 Можна виміряти швидкість пульсової хвилі, яка відображає жорсткість артерій. Поточні європейські рекомендації підкреслюють важливість вимірювання пульсової хвилі та центрального артеріального тиску для оцінки абсолютного ризику серцево-судинних захворювань. Незважаючи на те, що ці методи оцінки все ще є досить специфічними для клінічних досліджень, найімовірніше, що найближчим часом оцінка пацієнта літнього віку включатиме ці параметри в кабінет лікаря. Тим більше, що вимірювальні прилади стануть більш демократичними як за вартістю, так і за простотою використання.
Причини гіпертонії у людей похилого віку
Первинна гіпертонія є найпоширенішою формою у людей похилого віку, які страждають гіпертонічною хворобою. Але часто гіпертонія індукується пошкодженням нирок, незалежно від її походження (старіння нирок). Слід враховувати гіпертонію ендокринного походження, таку як гіпо або гіпертиреоз, гіперпаратиреоз. Первинний гіперальдостеронізм у цій віковій групі, звичайно, можливий, але лікування буде досить медикаментозним (спіронолактон/еплеренон/амілорид), тривала просочення альдостероном, яка може спричинити ниркові зміни, що роблять гіпертонію зворотною. Феохромоцитома завжди можлива, оскільки багато з цих пухлин іноді є результатом розтину.
Причини наркотиків, такі як НПЗЗ, є надзвичайно поширеною етіологією підвищення АТ через затримку солі та води та звуження судин у нирках, що робить антигіпертензивне лікування менш ефективним. 8 Деякі антидепресанти (венлафаксин, міртазапін) також можуть надавати тиск.
Скринінг на високий кров'яний тиск
Старіння часто асоціюється зі зниженням чутливості барорефлексу (старіння) та зміною функціонування симпатичної системи, що спричиняє більшу мінливість артеріального тиску. Це ускладнює обстеження артеріального тиску під час відвідування офісу, а також моніторинг лікування. Нестабільність артеріального тиску, здається, реагує на регулярні фізичні навантаження, і певні види лікування, такі як дигідропіридин та індапамідні антикальцичні препарати, схоже, покращують її (рис.
Приклад амбулаторного вимірювання артеріального тиску, який часто реєструють у літніх людей
Дані дослідження SYST-EUR (n = 4695 пацієнтів з гіпертонічною хворобою, середній вік 70 років) продемонстрували, що коли діагноз артеріальної гіпертензії базується на клінічних вимірах, ефект білого халата спостерігається у 25% пацієнтів. 9 У людей старшого віку (> 75 років) частота ефекту білого халата сягає 40%. 10 Гіпертонія, що маскується, коливається в межах від 10% до 40%, залежно від вивченої популяції. За даними французького дослідження SHEAF у 2004 році, 11 11% з 5000 французьких пацієнтів з гіпертонічною хворобою у віці> 60 років мали так звану масковану гіпертонію.
Таким чином, щоб обійти перешкоду офісної та маскованої гіпертонії, амбулаторний скринінг має вирішальне значення перед введенням антигіпертензивного лікування, оскільки користь від лікування щодо запобігання серцево-судинних подій чи інсультів присутня не лише у «справжніх» пацієнтів з гіпертонічною хворобою, у яких артеріальний тиск залишається високим навіть поза офісом. Введення лікування за наявності ефекту "білого халата" піддає пацієнта несприятливим наслідкам, таким як гіпотонія та падіння.
Пошук ортостатичної гіпотензії, що визначається зниженням на 20 мм рт.ст. АТ (систолічного артеріального тиску) та/або на 10 мм рт.ст. АД, (діастолічного артеріального тиску) під час проходження від спинного декубіту до вертикалі повинен бути систематичним у пацієнта Стара людина. Його частота зростає з віком: 5% у 35% у> 80 років. 12 У цьому випадку співвідношення користь/ризик антигіпертензивного лікування змінюється і стає шкідливим для пацієнта. 13 Тому від встановленого діагнозу постуральної гіпотензії необхідно адаптувати лікування, можливо, зменшивши дозування, змінивши терапію (уникати діуретиків, моксонідину), забезпечивши корекцію анемії або дефіциту заліза, забезпечивши хорошу гідратацію, достатнє споживання натрію, і по можливості сприяти носінню компресійних панчіх, або навіть, припиняючи будь-яке лікування.
Терапевтична мета
Визначення "суб'єкта похилого віку" змінюється відповідно до міжнародних рекомендацій! У Сполучених Штатах для Спільного національного комітету (JNC) 8 ми «старі» з 60 років, і таким чином цільовий показник артеріального тиску «піднявся» до 150/90 мм рт. Ст. Порівняно з попередніми рекомендаціями. Більше не існує іншого порогу для діабету та нефропатії, розкол для початку лікування відбувається за віком. Що могло спонукати американців змінити пороги лікування? JNC 8 раптом стверджує, що дослідження, які ґрунтувались на попередніх рекомендаціях, вже не є достатньо якісними і хочуть зосередитись лише на смертності, а не на серцево-судинних подіях (що викликає сумніви через 80 років), скасувавши всі дослідження post hoc ( 98%!). Зверніть увагу, що весь комітет не погодився, і що 5 із 17 експертів відхилили цю рекомендацію, вважаючи, що з цією більш гнучкою метою кількість серцево-судинних подій збільшиться. Насправді, у дослідженні SHEP (систолічна гіпертензія, виділена у літніх людей), зниження систолічного артеріального тиску зі 155 до 143 мм рт.ст. протягом п’яти років призвело до зменшення серцево-судинних подій на 32%.
У Європі, Франції та Канаді «старість», тобто коли цільовий артеріальний тиск відрізняється, починається з 80 років. Цілі артеріального тиску для пацієнтів із супутніми захворюваннями еволюціонували і є менш обмежувальними. Через відсутність доказів ми націлюємо показник TAS від 140 до 150 мм рт.ст. (відповідно до європейських рекомендацій ESH/ESC 2013).
У таблиці 1 наведено порівняння різних цільових показників артеріального тиску відповідно до міжнародних рекомендацій та вказано початкове лікування відповідно до віку.
Порівняння показників артеріального тиску та початкового лікування у дорослих з гіпертонічною хворобою
Немедикаментозна терапія
У літніх людей необхідно адаптувати звичні гігієнічні та дієтичні поради, яким молодші пацієнти з гіпертонічною хворобою можуть легше дотримуватися. 14 Наприклад, важко запропонувати літній людині дієту з низьким вмістом солі або низьким вмістом солі, оскільки це може посилити зневоднення або недоїдання, особливо під час хвиль спеки. Фізична активність повинна бути адаптована до контексту життя пацієнта та його обмежень (слабкості). Дослідження, опубліковане в 2002 р. 15, показало, що вправи низької інтенсивності у людей похилого віку можуть знизити артеріальний тиск і підтримувати цей ефект більше 22 годин після тренування.
Лікування
Гіпертоніки похилого віку мають високий серцево-судинний ризик, і введення антигіпертензивної терапії може значно зменшити цей ризик. Випробування показали, що антигіпертензивна терапія у людей похилого віку, навіть старше 80 років, зменшує кількість інсультів, інфарктів міокарда та серцевої недостатності. 16
Європейські рекомендації 1,17 пропонують пацієнтам старше 60 років, крім специфічних показань, вводити антигіпертензивний засіб, що належить до п’яти терапевтичних класів, а саме тіазидні діуретики (гідрохлортіазид) або тіазидний тип (хлорталідон, індапамід), перетворюючи ангіотензин інгібітори ферментів (АПФ), антагоністи ангіотензину II, антагоністи кальцію (СА) та бета-блокатори. Дослідження STOP2, яке протягом чотирьох років спостерігало 6614 гіпертоніків у віці від 70 до 80 років, продемонструвало, що нові терапевтичні класи антигіпертензивних препаратів (АС, АПФ) мають таку ж ефективність, як діуретики та бета-адреноблокатори, щодо зниження артеріального тиску та зниження захворюваності та смертність.
На практиці розпочинати лікування слід поступово, спочатку як монотерапію з найменшими дозами. Зв'язок між артеріальним тиском та захворюваністю та смертністю змінюється в залежності від рівня слабкості пацієнта. Вищий артеріальний тиск пов'язаний із збільшенням смертності у неміцного пацієнта, але зниженням захворюваності у слабкого пацієнта. 17
У дослідженні HYVET 19 подвійних терапій було потрібно у 75% пацієнтів, 50% з яких досягли цільового рівня артеріального тиску.
У літньому віці слід з обережністю призначати більше трьох антигіпертензивних препаратів при гіпертонії, яка не піддається потрійній терапії (включаючи тіазидний діуретик). Доведено, що таке лікування є більш шкідливим, ніж корисним. Дійсно, у глибокій старості ми можемо мати зворотний зв’язок між артеріальним тиском, захворюваністю та смертністю та якістю життя. Аномалії обміну речовин "правильні" (втрата ваги, зниження рівня холестерину та артеріального тиску), що призводить до зворотного метаболічного синдрому. 20
У цих випадках необхідно знати, як хоча б частково зняти лікування. Тим не менше, пацієнт похилого віку може іноді виявляти реальну стійкість до лікування, незважаючи на потрійну терапію, як тільки ефект білого халата буде виключений. У цій ситуації потрібно буде шукати вторинну причину гіпертонії, зокрема ліки або апное уві сні, і виключити погане дотримання.
Особливу увагу слід приділити спостереженню за літнім пацієнтом після початку лікування. Ортостатична гіпотензія та лабораторні відхилення будуть задокументовані з контролем електролітів (натремія, калемія) та функції нирок, особливо у випадку поліфармації. Поширеність електролітних порушень, включаючи гіпонатріємію, висока (> 10%), причому чинниками ризику є вік та стать жінок. Причини - сечогінна терапія, невідповідний синдром секреції АДГ або відповідна (серцева недостатність, цироз). Сам по собі рівень натрію в плазмі крові зменшується з віком, а рівень калію зростає. Старіння нирок менш здатне утримувати натрій. 21
Бажане падіння артеріального тиску не повинно бути швидким, оскільки механізмам саморегуляції (серцевому, мозковому та нирковому) слід пристосовуватися.
Переваги антигіпертензивного лікування
Кілька досліджень продемонстрували ефективність антигіпертензивної терапії у пацієнтів віком> 65 років у профілактиці серцево-судинних ускладнень (Таблиця 2).
Основні рандомізовані контрольовані дослідження у літніх людей