Слабкість як прогностичний фактор у реанімаційній медицині - гіпноз, схуднення -

Контекст: Частка дуже старих пацієнтів у реанімації, тобто пацієнтів віком від 80 років, продовжує зростати. У період з 2007 по 2011 рік понад 20% німецьких пацієнтів, які перебувають у реанімації, мали вік від 80 років. У той же час постійно розробляються варіанти лікування органів підтримки та підтримки життя. Слабкість є важливим прогностичним параметром.Науково обґрунтована оцінка слабкості може підтримати критично важливу медицину при прийнятті рішень на основі консенсусу, індивідуальній оцінці прогнозу, плануванні лікування та додатковому обслуговуванні.

медицині

Метод: Вибірковий бібліографічний пошук був проведений у базі даних PubMed. На основі огляду літератури представлені різні скринінгові інструменти для оцінки слабкості та їх значення для важко хворих дуже літніх людей у ​​німецьких відділеннях інтенсивної терапії.

Результати: Лише кілька скринінгових інструментів придатні для щоденної практики в німецьких відділеннях інтенсивної терапії. Бали відрізняються своєю діагностичною чутливістю. Клінічна шкала слабкості (CFS) має високе діагностичне значення для прогнозу. CFS пов'язує пацієнта із соціальним середовищем та референтною сукупністю. Місія базується на піктограмах, доповнених короткими письмовими описами. Він перспективно застосовний і простий у вивченні. Надійність між оцінювачами висока (зважена величина Коена κ: 0,85 [0,84; 0,87]), і вона підтверджена для щоденної клінічної практики інтенсивної терапії в Німеччині.

Висновок: Прогноз не можна передбачити з абсолютною достовірністю з будь-яким з балів. У Німеччині слабкість в реанімації в даний час можна краще оцінити за допомогою простої візуальної шкали (CFS).

Пацієнти похилого та літнього віку, тобто пацієнти віком від 80 років, становлять зростаючу підмножину пацієнтів інтенсивної терапії. За оцінками, до 2030 року понад 25% населення Західної Європи становитиме 65 років і старше (1). У німецькомовних країнах частка дуже старих пацієнтів у реанімації впала з 11,5% до 15,3% (Австрія) між 1998 і 2008 роками (2). В іншому дослідженні з 2007 по 2011 рік понад 20% німецьких пацієнтів інтенсивної терапії мали 80 років і старше (3). Подібне збільшення також можна спостерігати в Данії, Нідерландах та Австралії (e1, e2, e3). Очікується, що в Скандинавії кількість дуже старих пацієнтів у реанімації досягне 36% до 2025 року (e4).

За оцінками, 2550% пацієнтів ≥ 80 років класифікуються як неміцні (e5). ВООЗ визначає слабкість як клінічно впізнаваний стан, при якому здатність літніх людей справлятися як із щоденними, так і з гострими стресовими факторами. Однак старість не є синонімом слабкості; навпаки, генезис є багатофакторним (e6): генетика, епігенетика та фактори навколишнього середовища призводять до зменшення фізіологічного резерву через кумулятивні молекулярні та клітинні пошкодження, які можуть впливати на всі системи органів (графік). Швидкість цих процесів старіння змінюється і відбувається протягом десятиліть. Це призводить до значної біологічної та функціональної неоднорідності в групі дуже старих пацієнтів (e7). Не завжди легко визначити різницю між мультиморбідністю та крихкістю. З великих клінічних досліджень відомо, що мультиморбідність, що вимірюється лише за коефіцієнтом супутньої захворюваності та поліфармації (CPS) (e8), не передбачає 30-денної смертності у важкохворих літніх пацієнтів. (4).

Фізіопатологічні процеси, пов'язані з розвитком та наслідками слабкості. (змінено та перекладено з Clegg et al. [e5])

Після важкої хвороби у немічних пацієнтів значно вищий ступінь функціональних порушень, ніж у немілих пацієнтів, і їх потрібно частіше приймати до будинку престарілих (5, e9). Загалом, у немічних пацієнтів ризик захворюваності та смертності значно вищий, ніж у немілих пацієнтів того ж віку (5). Тому необхідна медицина для критичної допомоги для оцінки прогнозу пацієнта, особливо у випадку тяжкохворих людей похилого віку. Аналіз підгрупи дослідження ELDICUS показав, що відносна перевага, тобто різниця у смертності між пацієнтами з реанімаційним лікуванням та без нього, є найбільшою у пацієнтів похилого віку. (2,3% у віковій групі 1844 проти 17% у пацієнтів старше 84 років ) (1). Ця відносна перевага існувала, незважаючи на спочатку порівнянні показники критичної медичної допомоги як показник тяжкості захворювання (SOFA, APACHE, SAPS-II). Результат підкреслює, що ці встановлені вимірювальні прилади не відображають усіх відповідних вимірів у пацієнтів дуже похилого віку, оскільки вони недостатньо враховують функціональну неоднорідність у цій віковій групі (6).

Цей огляд слідує серії робіт Менде та ін., Вже опублікованих у Deutsches rzteblatt на тему крихкості. та Olotu та співавт. продовження (9, 10). Тоді як Менде та ін. (9) забезпечують чудовий огляд великої кількості скринінгових інструментів, що існують, Olotu et al. (10) роль слабкості в періопераційній медицині. У цій оглядовій статті представлена ​​важливість слабкості для прогнозу та планування лікування важкохворого пацієнта похилого віку та обговорені різні встановлені методи скринінгу для використання в німецьких відділеннях інтенсивної терапії. Оскільки документація та адміністрування вже вимагають багато часу для лікарів інтенсивної терапії, важливо відповісти на питання, наскільки швидко та безпечно оцінка може бути виконана у повсякденному житті в німецьких відділеннях інтенсивної терапії.

Для цього огляду було проведено вибірковий бібліографічний пошук у базі даних PubMed, включаючи оригінальні статті, національні та міжнародні рекомендації, а також мета-аналіз та систематичні огляди. До оцінки були включені лише статті, опубліковані між 01.01.2001 та 28.03.2020. Використовувані критерії пошуку та пошукові терміни наведені в eBox 1.

Модифікований індекс крихкості (MFI)

Методи скринінгу

Поняття кількісної оцінки слабкості за допомогою різних операціоналізованих заходів у деяких випадках значно відрізняються одна від одної (e11, 11). Тому було розроблено велику кількість різних інструментів якісної та кількісної класифікації індивідуальної слабкості. Огляд розглянутих тут інструментів наведено в таблиці 1. Детальний огляд можна знайти у Менде та ін. знайти (9). Бали відрізняються своєю діагностичною точністю залежно від дослідження. Жоден з балів не може бути використаний для прогнозування прогнозу з абсолютною достовірністю. Відповідні ключові показники діагностики з вибраними відповідними дослідженнями, з особливою увагою до медицини критичної допомоги, представлені для всіх методів скринінгу, обговорених тут, у таблиці 2 та таблиці.

Різні методи скринінгу на слабкість

Вибрані дослідження щодо інструментів скринінгу на слабкість, що стосуються німецьких реанімаційних відділень *

Ключові цифри для діагностики різних інструментів з іншими дослідженнями, що не представляють особливого інтересу для німецьких відділень інтенсивної терапії *

Смажені фенотипи

Фенотипи смаженої слабкості (FP) базуються на п’яти критеріях, які можуть бути використані для оцінки індивідуальних функціональних здібностей (12):

  • небажана втрата ваги
  • загальне виснаження
  • М'язова слабкість
  • повільна швидкість ходьби
  • зниження фізичних навантажень.

За кожен виконаний критерій присуджується бал, з якого остаточно формується сума: з 0 балів пацієнт оцінюється як надійний, з 12 балами як попередньо крихкий і з ≥ 3 як крихкий. ФП були перспективно підтверджені у пацієнтів літнього віку (≥ 70 років) в реанімації (5): серед пацієнтів, які залишили живу інтенсивну терапію, у немічних пацієнтів значно вища частота довготривалого лікування та смертності в довгостроковому порівнянні. Одним з обмежень ФП є необхідність активної участі самого пацієнта, чого неможливо досягти у важкохворих пацієнтів.

Зміст шкали FRAIL базується на смажених фенотипах. Це також скорочення і, як і FP, вимагає наступного:

  • Втомився
  • Опір (сила м’язів; здатність підніматися на підлогу)
  • Прогулянка (здатність пройти 100 метрів)
  • Хвороби (більше п'яти захворювань) та
  • Втрата ваги (> 5% або 5 кг втрати ваги за останні 6 місяців).

Оцінка балів відповідає оцінці FP. Різниця з FP полягає в тому, що бали можна об'єктивізувати (13). Ця оцінка була підтверджена в різних (американських) дослідженнях (e12, 14). Дослідження пацієнтів інтенсивної терапії у віці ≥ 65 років показало, що при порівнянному балі SOFA смертність через 1 і 6 місяців була значно вищою у пацієнтів, класифікованих як слабкі за шкалою FRAIL (15). Шкала FRAIL ще не підтверджена для німецьких відділень інтенсивної терапії.

Індекс крихкості, модифікований індекс крихкості та електронний індекс крихкості

Оцінка ризику крихкості лікарні

Оцінка ризику слабкості в лікарні (HFRS) є подальшим розвитком eFI та використовує коди ICD-10 для оцінки слабкості (20). Гілберт та ін. провели кластерний аналіз із пацієнтами старшого віку, які показали підвищену смертність та захворюваність порівняно з однолітками. Визначено 109 кодів МКБ-10, які були надмірно представлені в цій групі. Кожен окремий код ICD зважується по-різному. Оцінка> 5 - це проміжний ризик, а> 15 - високий ризик слабкості. Більшість досліджень, що вивчали HFRS, були ретроспективними оглядами (20). Зазвичай лікуючий лікар у Німеччині не має переліку кодів МКБ-10 пацієнта. Для медицини критичної допомоги було показано, що HFRS не має додаткових переваг при оцінці смертності (21, 22). У сукупності HFRS не є ні практичним, ні прогностичним у Німеччині.

Клінічна шкала слабкості

Шкала клінічної слабкості (CFS) базується на FI, демонструє сильну кореляцію з нею і, в порівнянні, є значно спрощеним інструментом (23). На іншому етапі CFS був спеціально розроблений для використання у відділеннях інтенсивної терапії (24). CFS пов'язує пацієнта із соціальним оточенням (потребує допомоги в пранні) та з відповідною референтною сукупністю (пацієнт значно більш підтягнутий, ніж їх вікова група). Це відрізняє CFS від FP, де більш докладно йдеться про саркопенію, додатковий синдром слабкості з багатьма перекриттями (25). Різні рівні крихкості представлені за допомогою піктограм (1 = дуже придатний; ≥ 5 = крихкий, 9 = невиліковно хворий). Піктограми, зокрема, перекладені Німецьким товариством геріатрії та є у вільному доступі в Інтернеті (www.uniklinik-duesseldorf.de/cfs).

Підсумовуючи, CFS був проспективно та ретроспективно підтверджений для реанімаційних препаратів, простий у використанні та дозволяє оцінити слабкість пацієнта з високим ступенем надійності, незважаючи на низьке використання ресурсів (розподіл на основі піктограми). Оцінка за допомогою SCF вже рекомендована Національним інститутом досконалості здоров’я та догляду (e15). У Німеччині Німецьке товариство геріатрії (DGG) та Німецька міждисциплінарна асоціація інтенсивної та невідкладної медицини (DIVI) переклали та прокоментували CFS. CSA також рекомендується політичними рішеннями S1 щодо розподілу ресурсів інтенсивної терапії в контексті пандемії COVID-19. Доречність CFS для прогнозу COVID-19 в даний час оцінюється перспективно в багатоцентровому дослідженні для інтенсивної терапії (NCT04321265).

У великих багатоцентрових проспективних дослідженнях збір додаткових балів, які більш ретельно ставили під сумнів когнітивні показники (IQCODE) та ступінь незалежності у повсякденній діяльності (Індекс незалежності Катца для діяльності у повсякденному житті), не давав ніяких переваг. Є спроби ідентифікувати відповідні біомаркери для неміцності (тропонін неміцності) (33). Найважливішими процесами, які слід проаналізувати в лабораторії, є запалення, функція мітохондрій, гомостаз кальцію, маркери фіброзу, пошкодження нейронів та маркери цитоскелета. На сьогоднішній день жоден маркер не зміг зробити твердження про ступінь слабкості (e16). В даний час ці підходи не застосовуються поза клінічними дослідженнями в медицині критичної допомоги.

Слабкість є потужним незалежним предиктором короткострокового та довгострокового прогнозу дуже літніх пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії. Для оцінки крихкості доступні різні інструменти. Більшість із них не підходять або лише обмежено придатні для використання в німецьких відділеннях інтенсивної терапії (eTable) (15, 22, 30, 31, 32, 35, 36, 37, 38, e9, e13-e14). У щоденній клінічній практиці відділень інтенсивної терапії CFS дотепер зарекомендував себе своєю чудовою практичністю та хорошою прогностичною значимістю.

Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дати рукопису
подано: 31 березня 2020 р., переглянута версія прийнята: 9 червня 2020 р

Адреса авторів
Вчитель. Доктор доктор мед. Крістіан Юнг
Клініка кардіології, пневмології та ангіології
Медична школа
Університетська лікарня Університету імені Генріха Гейне в Дюссельдорфі
Moorenstrae 5, 40225 Дюссельдорф
[email protected]

Як цитувати
Jung C, Bruno RR, Wernly B, Wolff G, Beil M, Kelm M: слабкість як прогностичний показник в реанімації. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 66873. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0668