Сьогодення та майбутнє капсульної ендоскопії; FMC-HGE
Вступ
Дослідження тонкої кишки у 2017 році відповідає на цілком специфічну клінічну потребу (незрозуміла анемія, моніторинг схильності до раку, аномальна візуалізація тонкої кишки, діарея та ВЗК), яка становить невелику, хоч і дуже різноманітну, частину діяльності гепато- гастроентерологи. Ендоскопічна капсула посіла головне місце в діагностичному арсеналі поряд з ентероскопією, яка є більш-менш його терапевтичним аналогом, та ентеро-КТ, що забезпечує різні елементи, включаючи розташування пухлин. Ці засоби дослідження тонкої кишки революціонізували нашу практику, але сьогодні зберігають обмеження (чутливість, повнота обстеження тонкої кишки), які все ще вимагають прогресу. Ми, мабуть, недалеко від того, щоб мати можливість досліджувати тонкий кишечник з такою ж точністю, як шлунок або товста кишка. За межами тонкої кишки капсульна ендоскопія, напевно, перебуває у підлітковому віці і може швидко потрапити в поле колоректального дослідження або навіть знайти застосування в стравоході. Сам капсульний інструмент вимагає прогресу в кількох областях: час читання, кращий аналіз (визначення, гістологія) та локалізація уражень.
Технічні характеристики різних капсул
В даний час існує 4 капсульні системи. Всі компанії мають капсулу для тонкої кишки (Capsovisio® 4 бокові камери, 31 × 11 мм, 360 ° зображення, до 20 зображень/сек/Intromedic® 24,8 × 10,5 мм, одинарна осьова камера, 3 кадри/сек/Medtronic; 26 × 11 мм, 1 одинарна осьова камера, від 2 до 6 кадрів/сек/Olympus® 26 × 11 см, 1 осьова камера, 2 кадри в секунду). Всі ці капсули виставляються в розмірі 500 євро і підлягають відшкодуванню за показаннями, підтвердженими HAS, та за умови, що обстеження проводиться без госпіталізації.
Єдиною капсулою з бічним зором є капсула компанії Capsovision®. Це також єдина капсула, яка не потребує зовнішнього звукозаписуючого обладнання, але її потрібно зібрати в табурет, щоб завантажити фільм на станцію.
Компанія Intromedic® розробляє одну осьову капсулу камери (однакового розміру), присвячену шлунку і керовану зовнішнім магнітом.
Фірма Medtronic® також продає за тією ж ціною, за винятком товстої кишки, ціна якої очікується від спеціального комітету, стравохідної та шлункової капсули та капсули товстої кишки (36 × 11 мм, подвійна камера з подвійним осьовим зчитуванням), 4-35 зображень/секунду, із системою, яка адаптує швидкість захоплення зображення до рухів капсули, дуже важливою системою чутливості ободової кишки, доступною для капсули другого покоління).
Капсульна ендоскопія залежно від місця, інвентарю
Капсула тонкої кишки: перевірка, показання, відшкодування
Застосування ендоскопічної капсули (ЕКК) розпочалось у 2001 році в дослідженнях, включаючи дослідження SFED [1], для дослідження незрозумілих травних кровотеч. ECV швидко зарекомендував себе як основне обстеження приблизно для 11% пацієнтів із ймовірною травною кровотечею, що не пояснюється двонаправленою ендоскопією (колоноскопія та гастроскопія), із частотою діагнозу в середньому 60%, що набагато перевершує дослідження малих кишечник, наявний на той час, візуалізація поперечного перерізу або ентероскопія (проштовхувана в той час) [2]. У Франції відшкодування було придбано у 2009 році за 2 показаннями: незрозумілі травні кровотечі та підозра на хворобу Крона на основі клінічних та біологічних критеріїв. У 2015 році була проведена дуже вичерпна європейська рекомендація щодо розвідки граду [3], яка визначає ECV від граду за такими ознаками:
Останні 3 показання повністю науково підтверджені, але в даний час не підлягають визнанню або відшкодуванню HAS.
Майбутнє та економічна ситуація
Відшкодування ECV за град здійснюється за принципом амбулаторного обстеження (фіксована ставка за ціну капсули, 500 євро), а медичний акт оплачується окремо. ECV граду представляє близько 10 000 обстежень на рік у Франції, і цей показник мало що повинен змінити, оскільки
i) ECV доступний для всіх пацієнтів, яким він потрібен, враховуючи велику кількість центрів, які проводять цей вид обстеження у Франції та в,
ii) немає жодних кількісно значущих нових ознак, які можуть бути розроблені найближчим часом.
Практична реалізація ендоскопічної капсули тонкої кишки
Рекомендується консультація для пояснення принципу та ризиків ECV для пацієнта. Єдиним реальним ризиком є утримання капсули, за оцінками, 0,2% пацієнтів з незрозумілою кровотечею, 5% при хворобі Крона, як правило, з тривалими запальними стриктурами. Цей ризик протипоказаний ECV у пацієнтів з відомим та/або симптоматичним стенозом Крона та формально у пацієнтів з радіаційним градом. Ритммекер більше не є протипоказанням для ЕКЗ, вагітність залишається відносним протипоказанням як застережний принцип.
Типова підготовка до ЕКЗ тонкого кишечника включає чітку дієту за день до обстеження (без наукових доказів), препарат на основі ПЕГ напередодні або вранці процедури (інтерес демонструється з точки зору швидкості уражень виявляється кількома мета-аналізами та покращенням видимості кишечника). Однак було проведено мало рандомізованих досліджень якості, і недавнє дослідження SFED показало, що майже на 800 пацієнтів відсутність користі з точки зору рентабельності діагностики (при значних ураженнях) будь-якого препарату ''. На практиці, якщо необхідно рекомендувати препарат, щоб поліпшити видимість граду, ми можемо запропонувати найпростіший: чітка дієта напередодні та 1/2 літра ПЕГ через 40 хв після прийому капсули.
Середній час читання в 2016 році для звичайного читача становить від 20 до 30 хвилин. У процесі перевірки або часткової перевірки знаходяться різні системи швидкого зчитування, такі як система швидкого перегляду Medtronic®, яка забезпечує середній час зчитування 11 хвилин з чутливістю 93% [5].
Валідація, показання та реалізація капсули товстої кишки
Скринінг на новоутворення
Капсула товстої кишки є похідною капсули тонкої кишки, що поєднує в собі подвійну зчитувану головку, непомітно більший розмір та систему енергозбереження, яка уповільнює зйомку під час проходження тонкої кишки. У 2016 році лише одна компанія продає капсулу товстої кишки: Medtronic®.
Численні проспективні контрольовані дослідження підтвердили чутливість та специфічність капсули товстої кишки другого покоління в ознаках скринінгу колоректальної неоплазії (Таблиця I) [6-11].
Запальні захворювання
Другий напрямок розвитку капсули товстої кишки та/або капсули тонкої кишки стосується запальних захворювань [4]. Капсула дозволяє в цій ситуації неінвазивний моніторинг активності захворювання, який повільно займає своє місце в алгоритмі управління. Це також дозволяє діагностувати активні ураження проксимального відділу тонкої кишки, важливість яких для рішення про лікування видається реальною. Залишається точно визначити, на якій стадії захворювання та за яких умов, щодо ризику закупорки, запропонувати це обстеження. Дуже цікавим досягненням є підтвердження ендоскопічного балу для ураження тонкої кишки, розробленого GETAID. Педіатри також багато чекають від цієї капсули при запальних захворюваннях для обмеження ендоскопій для оцінки активності захворювання.
Умови виготовлення капсули товстої кишки
Капсула товстої кишки виконується амбулаторно або в лікарні для деяких більш тендітних пацієнтів. Його головна перевага порівняно з колоноскопією - відсутність анестезії та неінвазивний характер. Це обстеження, як правило, організовується у місці госпіталізації або протягом дня, або амбулаторно, так що медсестра або лікар пояснюють пацієнту процедури та контролюють виконання обстеження.
Підготовка є обмежуючим фактором капсули товстої кишки: без майже ідеальної підготовки тест є ненадійним. Були перевірені ті самі стандартні препарати, що і для колоноскопії (ПЕГ 4 літри або ПЕГ + аскорбінова кислота 2 л). Слід додати 2 "прискорювачі", для яких сьогодні ми в основному використовуємо Fleet Phospho Soda®. Цей так званий "прискорений" прийом роблять після проходження через тонкий кишечник (підсилювач 1, як правило, 30 мм Fleet®) і через 3 години після цього першого підсилювача, якщо капсулу не видалено (як правило, 25 мл підсилювач). Прискорювачі допомагають скоротити час проходження капсули (у тонку кишку та товсту кишку) та збільшити швидкість повного обстеження.
Зчитування капсули товстої кишки має особливість вимагати дослідження 2 незалежних фільмів (2 головки для читання), одночасно або окремо. Середній час читання на практиці - 1 година. Читання зображень товстої кишки є простим, враховуючи досвід гастроентерологів для колоноскопії, крім класичних підводних каменів, таких як поліпоїдний, капсульний аспект клапана Баугіна.
Майбутнє та економічна ситуація
Для клінічної практики скринінгу раку чутливість ендоскопічної капсули 89% для діагностики новоутворень (поліпів)> 5 мм також робить це обстеженням на вибір у контексті серцево-судинної та іншої крихкості щодо загальної анестезії. (хвороби серця, обстеження перед трансплантацією), знаючи, що з цього питання тривають когортні дослідження. Французький досвід включає, крім кількох проспективних досліджень, когорту з 1400 пацієнтів, проведених з 2011 по 2014 рік із зазначенням неповної, протипоказаної або відмовленої колоноскопії, і аналіз яких, що триває, показує дуже хорошу чутливість капсули до цього індикація. Важливим моментом цього аналізу практик є те, що коли проводиться обстеження капсули і виявляється ураження прямої кишки, яке мало турбує (поліпи
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія