Спазм стравоходу
Спазм стравоходу можна розділити на дві різні сутності:
- дифузний спазм стравоходу при якому сутички не узгоджені
- стравохід «горіхоподібний», при якому скорочення мають контрольований малюнок, але їх амплітуда надмірна.
Спазм стравоходу вражає людей будь-якого віку, але найчастіше тих, хто знаходиться на шостому та сьомому десятиліттях життя.
Дифузний спазм стравоходу це може бути викликано пошкодженням або розривом нервів, які координують м’язи стравоходу. У деяких випадках це руйнування стравохідних нервів призводить до ахалазії серця.
Стравохід «Лускунчик» це стан перистальтики стравоходу, що спричиняє утруднене ковтання або дисфагію рідин і твердих речовин і викликає біль у грудях. Це також може протікати безсимптомно. Рідко у пацієнтів може спостерігатися раптова закупорка стравоходу після їжі, що вимагає термінової медичної допомоги. Стан не прогресує до погіршення симптомів або ускладнень, порівняно з іншими станами, такими як ахалазія або анатомічні відхилення стравоходу, такі як пептичні стриктури або рак стравоходу.
Стравохід "горіхоподібний" пов’язаний з
- метаболічний синдром
- ожиріння
- Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
Сьогодні манометрія є найкращим методом діагностики дифузного спазму. лікування включають введення блокаторів кальцію, ботулотоксину, нітратів, циклічних антидепресантів, дилатацію, міотомію та езофаготомію. Випадковість Справжній ступінь спазму стравоходу неможливо визначити з точністю. симптоми варіюється від легкої до важкої. Пацієнти з легкими симптомами зазвичай не звертаються за медичною допомогою. Через подібність симптомів рефлюксної хвороби та спазму стравоходу у багатьох пацієнтів рефлюкс може бути поставлений неправильно.
смертність це дуже рідко, але захворюваність може бути значною. захворюваність варіюється від неможливості їсти, вторинної до болю та зниження харчового статусу. Біль може бути інвалідизуючим, перешкоджати нормальній діяльності та призводити до значних психологічних змін та зміни якості життя пацієнта. Біль у грудях може імітувати серце, легені або ревматичний біль.
Патогенез
Області стравоходу
Верхній відділ стравоходуr повністю складається з поперечно-смугастих м’язів. Ця область ініціює скорочення, які поширюють чашу з їжею по стравоходу. Верхній сфінктер стравоходу, який називається крифофарингеальним м’язом, розташований у верхній області.
Середній стравохід вона складається з поперечно-поперечно-поперечно-смугастих м’язів. Циркулярний внутрішній м’язовий шар та поздовжній зовнішній шар працюють спільно для розповсюдження харчової чаші.
Нижній відділ стравоходу включає нижній сфінктер стравоходу. Цей сфінктер є потовщенням гладкої мускулатури, яка стискає тонік для запобігання рефлюксу їжі. У спокої тиск у нижньому відділі стравохідного сфінктера становить 15-25 мм рт. Щоб їжа потрапляла в шлунок, сфінктер розслабляється.
Сфінктер верхнього відділу стравоходу. При нормальному функціонуванні стравохід може виявити наявність харчового болюсу у верхньому сфінктері стравоходу та координувати просування їжі до шлунку. Коли ці події не відбуваються нормально узгоджено, у пацієнта можуть розвинутися симптоми спазму стравоходу.
Верхній сфінктер стравоходу тонічно скорочений. Його манометрична оцінка показує постійну пікову активність. Коли їжа потрапляє до сфінктера, м’язи гортані скорочуються, рухаючи передній крикоподібний хрящ. Тонічне скорочення сфінктера пригнічується, і його розкриття дозволяє пропускати їжу. Потім кругові та поздовжні м’язи верхньої частини стравоходу рухатимуть їжу. В кінці верхньої області початкова рушійна хвиля розвіється і почнеться нова хвиля. Одиночне ядро в стовбурі мозку контролює ковтання у верхній частині стравоходу.
Середня область стравоходу поширюйте миску з їжею від верхньої до нижньої області. Цей сегмент складається з двох м’язів - внутрішнього кругового та зовнішнього поздовжнього. У цій області поперечно-смугастий м’яз стає гладким або мимовільним. Хвиля поширюється по стравоходу за допомогою узгоджених скорочень. Знову поздовжній м’яз скорочується перед круговим. Дві сили поширюють їжу в шлунок. Перший - гравітаційний, а другий - організовані скорочення м’язів. Якщо проводиться міотомія, сутички будуть неефективними. Гравітація сама по собі не може піднести миску до шлунка.
Нижній сфінктер стравоходу є ущільненням гладкої мускулатури. Тонік цей м’яз скорочується і повинен розслабитися, щоб їжа могла пройти. Недостатня розслабленість м’язів називається ахалазією серця.
Дифузний спазм стравоходу. Це може статися, коли хвилі поширення не прогресують належним чином. Зазвичай кілька сегментів стравоходу скорочуються одночасно, перешкоджаючи поширенню їжі. Загальним явищем є періодична дисфагія з періодичними болями в грудях. Міотомія, яка проводиться лише в крайніх випадках, може запобігти некоординованим скороченням.
Стравохід «Лускунчик» виникає, коли амплітуда скорочень перевищує два стандартних відхилення від норми. Сутички починаються організовано, рухаючи їжу до шлунка. У цих пацієнтів біль у грудях та дисфагія спостерігаються рідше, ніж у пацієнтів з дифузним спазмом стравоходу. Через прогресування нормального скорочення пацієнти не отримують користі від міотомії.
Причини та фактори ризику
Ознаки та симптоми
Спазм стравоходу зазвичай має наступне симптоми в епізодах:
- несерцевий біль у грудях
- глобус - відчуття, що якийсь предмет застряг у горлі
- дві третини пацієнтів повідомляють про дисфагію, яка є більш послідовною та відтворюваною в дослідницьких дослідженнях
- відрижка
- опіки повідомляють понад 20% пацієнтів.
Симптомами, що з’являються при спастичних розладах стравоходу, є: дисфагія, біль у передній частині грудної клітки та регургітація.
дисфагія зустрічається у 60% пацієнтів, що краще виражається у пацієнтів з дифузним спазмом стравоходу. Це може бути як для рідин, так і для твердих речовин, іноді пов’язаних з певними елементами, періодично і, як правило, недостатньо важливо, щоб спричинити втрату ваги. Рідко у разі постійного спазму під час дієти може виникнути синдром непрохідності стравоходу, який проходить після спричинення блювоти. На відміну від ахалазії, при дифузному спазмі стравоходу дисфагія не прогресує.
Біль у передній частині грудної клітки це трапляється особливо у випадку з стравоходом «нутракер» і рідше у тих, хто має дифузний спазм. Він розташований ретростернально, з іррадіацією в спину, плечі, нижню щелепу і має сильну інтенсивність, що змушує плутати його з коронарним типом. Він має переривчастий характер, іноді пов’язаний з ковтанням, триває від кількох хвилин до годин. Він покращується як серце за допомогою нітрогліцерину та ніфедипіну. Механізм болю невідомий, припускаючи, що роль можуть відігравати ішемія, розтягнення стравоходу та вісцеральна гіперчутливість.
регургітація це набагато рідше при спастичних розладах, ніж при ахалазії.
печія це може розглядатися приблизно у 20% пацієнтів як прояв рефлюксу або через вісцеральну гіперчутливість. Супутні симптоми свідчать про синдром подразненого кишечника або функціональну диспепсію.
ускладнення Потенціали засновані на терапії, всі використовувані препарати мають побічні ефекти. Перфорація стравоходу може виникнути при розширенні стравоходу.
Еволюція хвороби
Рівень смертності низький. Жодне лікування не є ефективним для всіх пацієнтів.
Діагностичний
Лабораторні дослідження
- Глюкоза в крові та гемоглобін А1С потребують оцінки для діабетиків
- Зміни рН можуть демонструвати гастроезофагеальний рефлюкс, що викликає спазм.
Візуалізація
Транзит бариту за допомогою флюороскопії (можливо, відеофлюороскопія) - це перше дослідження, яке рекомендується пацієнтові з болем у стравоході. Це висвітлюється у випадку рухових розладів стравоходу спастичного типу, коли непропульсивно, третинний у гладкій області стравоходу, який досягає його ідентичного вигляду або можна порівняти з "волосяною петлею". Іноді сутички настільки сильні, що чаша сегментується, надаючи стравоходу штопора. Ластівки з подальшим нормальним скороченням відокремлюються від нормальних перистальтичних скорочень. Аномальні рентгенологічні ознаки не корелюють із симптомами. Рентгенологічні зміни періодичні.
Комп'ютерна томографія показує гіпертрофію м’язів у пацієнтів з дифузним спазмом та стравоходом.
Виконані дослідження
Манометрія стравоходу визначає зміни в гладкій області стравоходу, особливо за останні 5-10 см. Порушення мають тимчасовий характер, іноді необхідна реєстрація на тривалі періоди, можливо, амбулаторне виконання, протягом 24 годин розслідування.
Можна виділити кілька типів аномалій:
- неперистальтичні скорочення, одночасні у відповідь на понад 30% ковтання, можливо з подальшим повторенням скорочень
- аномалії параметрів тривалості та амплітуди перистальтичних хвиль, в сенсі збільшення
- інтенсивні, повторювані скорочення, пов’язані з підвищеним базальним тиском стравоходу, які виникають епізодично і зазвичай закінчуються ковтанням.
РН-метр тривале амбулаторне лікування вказувало на досить високу частоту 40% патологічного рефлюксу у разі спастичних розладів, порушуючи питання про причинно-наслідкові зв'язки та керуючи терапевтичною тактикою.
ендоскопія не виділяє позитивних елементів для діагностики, але виключає інші причини дисфагії та болю в грудях (рак стравоходу, доброякісні стриктури, езофагіт, виразка). Перехідний вигляд багаторівневих кілець може спостерігатися у випадку неперистальтичного скорочення.
Диференціальна діагностика
- ахалазія серця
- стенокардія
- рак стравоходу
- дивертикул стравоходу
- стриктура стравоходу
- стравохідні кільця
- езофагіт
- Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
- гострий інфаркт міокарда.
Лікування
Лікувальна терапія
Це перший терапевтичний варіант спазму стравоходу, який складається з прийому блокаторів кальцієвих каналів, трициклічних антидепресантів, нітратів, ботулотоксину та дилатації. Оскільки її етіологія невідома, всі медичні методи лікування спрямовані на симптоми, а не на етіологію. Інгібітори протонної помпи можуть бути корисними, якщо вони пов’язані з рефлюксною хворобою стравоходу. Блокатори кальцієвих та нітратних каналів можуть зменшити біль, пов’язаний із спазмом стравоходу. Ботулотоксин зменшує ацетилхолін, доступний у нервових закінченнях. Іміпрамін полегшує біль завдяки невідомому механізму дії.
Блокатори кальцієвих каналів може зменшити амплітуду скорочень. У стравоході "горіховий", блокатори кальцієвих каналів ефективно зменшують амплітуду скорочень, але біль у грудях зазвичай не зменшується. Чи зменшують блокатори кальцієвих каналів силу скорочення чи зменшують м’язові подразники, невідомо. Приклади: дилтіазем.
нітрати як і блокатори кальцієвих каналів, біль, пов’язаний із спазмом стравоходу, зменшується. Механізм дії невідомий, але, схоже, пов’язаний зі зменшенням спазму судин у церебральному мосту, подібним до блокаторів кальцієвих каналів або має прямий вплив на міоцити. Приклади: ізосорбіди динітрату.
Трициклічні антидепресанти, особливо іміпрамін, зменшує біль у грудях. Механізм дії невідомий. Основним показанням до прийому іміпраміну є депресія.
Ботулотоксин пов'язує рецептори нервових кінців, зменшуючи вивільнення ацетилхоліну. Ін’єкція ботулотоксину ендоскопічно через нижній сфінктер стравоходу полегшує симптоми у пацієнтів із спазмом стравоходу. Однак ефект тимчасовий, а реакція зменшується після повторних ін’єкцій.
Розширення повітряної кулі Зазвичай він застосовується при ахалазії, але також може бути варіантом для стравоходу "горіховий" та дифузного спазму. Поліпшення не є рівномірним, і симптоми повертаються.
Інгібітори протонної помпи ефективно зменшити симптоми гастроезофагеального рефлюксу, що може імітувати дифузний спазм.
Хірургічна терапія
У крайніх випадках інтервенційна терапія передбачає міотомію. Міотомія полегшує симптоми, усуваючи ефективність сутичок. Традиційно для надання доступу до стравоходу потрібна торакотомія, але сьогодні торакоскопічний підхід є більш корисним. У важких, непокірливих випадках езофагектомія може полегшити симптоми.
міотомія він ефективний для лікування дифузного спазму. Він повинен простягатися по всій довжині відрізка, що визначається попередньою манометрією. Міотомія повинна поширюватися на нижній сфінктер стравоходу, щоб запобігти післяопераційній обструктивній дисфагії. В кінці повинна бути проведена антирефлюксна процедура.
Міотомію слід проводити з обережністю пацієнтам із стравоходом «лускунчик», оскільки це може погіршити стан. Міотомія зменшує амплітуду скорочень, але не зменшує постійно симптоми, особливо якщо основною проблемою є біль. Дисфагія може розвинутися або погіршитися після міотомії, оскільки ефективність рушійних хвиль була усунена, в результаті чого сила тяжіння діяла лише на їжу.
Езофагоектомія це останній терапевтичний варіант. Стравохід резекується, а шлунок, тонка кишка або товста кишка використовуються для відновлення цілісності шлунково-кишкового тракту. Смертність та захворюваність після езофагектомії є значними, тому це слід проводити лише в тому випадку, якщо виключено інші методи лікування.
ускладнення оперативні такі ж, як і при будь-якій операції стравоходу:
- перфорація стравоходу під час міотомії
- якщо це просто перфорація слизової, її потрібно закрити
- під час розтину може статися пошкодження блукаючого нерва
- ранова інфекція, ателектаз, пневмонія.