Спеціалізована інформація загальна медицина Як приборкати молочну кислоту в крові GFI Der Medizin Verlag
Молочна кислота (acidum lacticum) та її сіль (лактат) є основними метаболітами нашого метаболізму.У разі надлишку (молочнокислий ацидоз або - точніше - молочнокислий ацидоз) біохімія виходить з-під контролю; смертність може зрости втричі. Тому життєво важливо протидіяти підвищеній кислотності у постраждалих пацієнтів.
У цитозолі існує рівновага реакції між піруватом і лактатом згідно рівняння піруват + НАДН + Н + ↔ лактат + НАД +. Це каталізується лактатдегідрогеназою (ЛДГ). Пропорції лактату та пірувату в крові зазвичай складають 10: 1. Більша частина лактату виробляється в тканинах з високим рівнем гліколізу, таких як скелетні м’язи; це відбувається за схемою глюкоза + 2 (АДФ + неорганічний фосфат) → 2 лактату + 2 Н + + 2 АТФ. Накопичення протонів (Н +) означає ацидоз.
Що призводить до гіперлактатемії?
При тканинній гіпоксії, глобальній чи локальній, спостерігається надмірне вироблення та недостатнє споживання лактату через обмежене окислення мітохондрій. Підкислення крові, що виникла, перешкоджає виведенню лактату печінкою.
Гіперлактатемія також може бути наслідком посиленого аеробного гліколізу. Таке може бути відповіддю на стрес. Цей адреналінозалежний механізм виникає при сепсисі, важкій астмі, травмах, шоці та феохромоцитомі. Аеробний гліколіз і тканинна гіпоксія можуть співіснувати та сприяти гіперлактатемії.
Препарати, що перешкоджають окисному фосфорилюванню, такі як антиретровірусні препарати та пропофол, можуть збільшити вироблення молочної кислоти та призвести до молочнокислого ацидозу. Печінка відповідає за більшу частину кліренсу лактату. Якщо вона хвора, гіперлактатемія може посилитися. Вражаюче мало відомо про вплив гіперлактатемії на клітинні функції. У будь-якому випадку це шкідливо .
Комплексна діагностика
При лактатному ацидозі типовий збільшений аніонний зазор у сироватці крові (норма: від 8 до 16 ммоль/л). Однак існують інші причини такої знахідки, і “нормальний розрив” не виключає лактоацидозу.
Аніонна щілина корелює з бікарбонатом сироватки. Знижений рівень бікарбонату є типовим для кетоацидозу. Зміни у співвідношенні між аніонною щілиною та бікарбонатом відбуваються при лактоацидозі, але бувають випадки і без нього.
Щоб діагностувати молочнокислий ацидоз, потрібно виміряти підвищений рівень лактату в крові. Існує згода щодо нижньої межі норми (0,5 ммоль/л). Однак верхня межа становить від 1,0 до 2,2 ммоль/л. Якщо вимірювання рухаються у верхній зоні розмиття, у будь-якому випадку потрібно бути пильним. Раніше для визначення лактатного ацидозу були потрібні рН крові 7,35 або менше та бікарбонат сироватки 20 ммоль/л або менше. Обидва вони можуть бути відсутніми, незважаючи на лактоацидоз, наприклад, якщо респіраторний алкалоз підвищує значення рН або метаболічний алкалоз знижує бікарбонат. Іноді тканинна гіпоксія викликає розрив в осмоляльності сироватки більше 20 мосм/кг, але така зміна може бути спричинена іншими причинами.
Стабілізувати метаболізм
Відновлення перфузії тканин після порушення гемодинаміки є важливим терапевтичним заходом. Для цього можуть підійти вазопресори та інотропи. Реакція на катехоламіни може бути послаблена ацидозом. Високі його дози, навпаки, можуть посилити гіперлактатемію; тому титрувати треба ретельно.
Кристалоїдні або колоїдні розчини ефективні у пацієнтів із сепсисом або гіповолемією. Однак останнім часом з’являються попередження проти гідроксиетилкрохмалю (пошкодження нирок, кровотечі, збільшення смертності). Альбумін як колоїд є кращим. Сольові розчини можуть погіршити метаболічний ацидоз і знизити рівень іонізованого кальцію; обидва можуть пригнічувати роботу серця. Розчини бікарбонату, такі як лактатний Рінгер (збалансовані сольові розчини), не викликають ацидозу, але іноді можуть сприяти метаболічному алкалозу. Розчини з цитратом замість лактату є альтернативою, але можуть викликати мікротромби. Відсутність рандомізованих контрольованих досліджень для визначення найбільш ефективного і найкраще переносимого розчину кристалоїдів.
Щоб забезпечити надходження кисню до тканини, слід поставити концентрати еритроцитів і, таким чином, підтримувати Hb вище 7 г/дл. Для адекватного парціального тиску O2 пацієнт забезпечується достатньою кількістю кисню, якщо це необхідно за допомогою інтубації та вентиляції. Інвазивна вентиляція також може знадобитися для профілактики гіперкапнії, особливо якщо ацидемія погіршується.
Недостатню мікроциркуляцію можна покращити за допомогою таких препаратів, як добутамін, ацетилхолін або нітрогліцерин. Цей підхід у майбутньому отримає ще вищий пріоритет, ніж раніше. Звичайно, слід також звернути увагу на фактичні причини лактоацидозу - залежно від конкретного випадку. Це може бути антибіотикотерапія сепсису, придушення аритмій, терапія ресинхронізації або механічна підтримка шлуночків при важкій серцевій недостатності, реваскуляризація у разі гострого інфаркту міокарда, хірургічні заходи у разі травми, діаліз для виведення токсичних речовин або зменшення маси злоякісної пухлини.
Деякі експерти виступають за внутрішньовенне введення бікарбонату натрію при важкій ацидемії. Це звучить правдоподібно, але користь з точки зору смертності чи гемодинаміки ще не доведена. Постачання бікарбонату через діаліз може мати більшу користь, але також відсутні контрольовані дослідження щодо цього. Випробовуються інші буферні речовини, такі як THAM та карбікарб.
Застосування інгібіторів NHE1 (натрієво-водневий обмінник) знаходиться на стадії експерименту. Це можна використовувати для зменшення лактоацидозу у разі сепсису або шоку. Якщо захворювання є раковим, можна використовувати інші інгібітори. МИ
Примітка: Ця стаття є частиною навчального курсу CME.