Справжня поліцитемія

Справжня поліцитемія - це стан стовбурових клітин, що характеризується як захворювання новоутвореного, злоякісного та пангіперпластичного кісткового мозку. Він згрупований поруч із мієлопроліферативні розлади з філадельфійською хромосомою негативні і можна диференціювати за переважанням вироблення еритроцитів. Найважливішим елементом цієї хвороби є абсолютно збільшена кількість клітин крові через неконтрольоване вироблення еритроцитів, що супроводжується зростанням мієлоїдних клітин і тромбоцитів через аномальний клон кровотворних стовбурових клітин з підвищеною чутливістю до різних факторів росту для дозрівання.

Тромбози та кровотечі часто зустрічаються у людей з поліцитемією, що є наслідком порушення кровоспинних механізмів через збільшення кількості еритроцитів і збільшення кількості тромбоцитів. Гіпергомоцистінемія є фактором ризику тромбозу і є високою у цих пацієнтів. Синдром Віллебранда є загальноприйнятою причиною кровотечі у цих пацієнтів, що становить понад 15% випадків.

Справжня поліцитемія є хронічне захворювання із середньою виживаністю без лікування три роки та при лікуванні до 10-20 років. Основними причинами захворюваності та смертності є тромбоз, крововиливи, виразкова хвороба, мієлофіброз та панцитопенія, а також гострий лейкоз або мієлодиспластичний синдром. Тромбоз повідомляється у 10-15% пацієнтів, залежно від контролю захворювання. Це основна причина смерті у 10-40% з них. Венозний та артеріальний тромбоз викликає легеневі емболії, ниркову недостатність через тромбоз ниркової або артеріальної вени, ішемію кишечника через тромбоз брижових вен або периферичну артеріальну емболію.

Геморагічні ускладнення вони трапляються у 15-35% пацієнтів і призводять до смерті у 6-30% з них. Крововилив є наслідком судинного компромісу з ішемічними змінами внаслідок тромбозу та гіпервязкості. Виразкова хвороба повідомляється, що вона пов’язана з поліцитемією вірусною уп’ятеро порівняно із загальною популяцією. Це пояснюється підвищеним рівнем гістаміну в сироватці крові.

мієлофіброз і панцитопенія зустрічаються у 3-10% пацієнтів, пізно в процесі захворювання. У цих пацієнтів інфекції та кровотечі є небезпечними для життя подіями, і переливання крові необхідне для підтримання нормального рівня еритроцитів та зняття втоми та інших анемічних симптомів. Гострий лейкоз або мієлодиспластичний синдром розвивається у 1,5% пацієнтів, які лікуються лише флеботомією. Трансформація збільшується до 13,5% через 5 років при лікуванні хлорамбуцилом та через 6-10 років при флеботомії.

Лікування в реальній політиці залежить від фази, в якій знаходиться пацієнт: надмірна або виснажений. У фазі безліч лікування спрямоване на контроль тромботичних епізодів шляхом інгібування клональної проліферації, а не відновлення поліклонального росту та дозрівання клітин. Циторедукційна терапія застосовується у пацієнтів, які входять до групи високого ризику. Препаратом вибору є гідроксисечовина. У фазі плетору першим обраним методом лікування є флеботомія до досягнення адекватного гематокриту. У більшості пацієнтів кожні 1-4 дні забирають 500 мл крові. Флеботомія корисна лише для контролю еритроцитозу, а не тромбоцитозу, лейкоцитозу або тромбоемболічних явищ. Усі пацієнти отримують низькі дози аспірину, якщо у них немає протипоказань.

Для більшості пацієнтів це можна передбачити майже нормальне життя. Однак поліцитемія вірусна має значний потенціал для смертності та захворюваності, навіть якщо лікувати її правильно. Трансформація мієлофіброзу зменшує виживання, а трансформація в гострий лейкоз має негативний прогноз.

Патогенез

Патофізіологія справжньої поліцитемії

Родоначальники клітин крові демонструють нормальну реакцію на фактори росту, що свідчить про наявність сигнального дефекту.
Можна виділити два ключові аспекти поліцитемії вірусу: клональність та незалежність еритропоетину. У поліцитемії вірусі окрема клональна популяція еритроцитів, гранулоцитів, тромбоцитів і клональних В-клітин виявляється мінливою, коли гемопоетична стовбурова клітина отримує проліферативну перевагу перед іншими стовбуровими клітинами. Т-лімфоцити та природні клітини-кілери залишаються поліклональними у поліцитемії. Незалежність від еритропоетину полягає у здатності колоній еритроїдів рости без еритропоетину. Хоча вони не потребують еритропоетину, вони продовжують реагувати на нього, і рецептор EpoR є нормальним, без дефектів функції або кількості.

Еволюція поліцитемії може протікати у дві фази. Плеторіальна (надмірна) фаза, яка настає першою і характеризується гіперпроліферацією клітинних компонентів. Основними проявами цієї фази є тромбоз і крововиливи. Отже, лікування хоче полегшити симптоми. Фаза безлічі може тривати від декількох років до 20 років. За фазою повнокров’я слід фаза виснаження, що характеризується прогресуючою анемією, фіброзом та спленомегалією. Тести показують анемію, тромбоцитоз та лейкоцитоз. Порівняно з плеторічною фазою, пацієнти залежать від переливання крові.
Тромбози та кровотечі часто зустрічаються у людей з поліцитемією, що є наслідком порушення кровоспинних механізмів через збільшення кількості еритроцитів і збільшення кількості тромбоцитів. Гіпергомоцистінемія є фактором ризику тромбозу і є високою у цих пацієнтів. Набутий синдром Віллебранда є встановленою причиною кровотечі у цих пацієнтів, що становить понад 15% випадків.

Ознаки та симптоми

Тромботичні та геморагічні судинні прояви

Шлунково-кишкові прояви

сверблячий

гіпертонія

Лейкемічна та мієлофібротична трансформація

Еволюція хвороби

Поліцитемія - хронічне захворювання із середньою виживаністю без лікування протягом трьох років та лікуванням до 10-20 років. Основними причинами захворюваності та смертності є тромбоз, крововиливи, виразкова хвороба, мієлофіброз та панцитопенія, а також гострий лейкоз або мієлодиспластичний синдром.

Еволюція поліцитемії може протікати у дві фази:

Плеторіальна фаза (надмірна) яка з’являється першою і характеризується гіперпроліферацією клітинних компонентів. Основними проявами в цій фазі є тромбоз і крововиливи. Отже, лікування хоче полегшити симптоми. Фаза безлічі може тривати від кількох років до 20 років.
Після ряду слід фаза фаза виснаження, характеризується прогресуючою анемією, фіброзом та спленомегалією. Тести показують анемію, тромбоцитоз та лейкоцитоз. Порівняно з плеторічною фазою, пацієнти залежать від переливання крові.

Основними причинами захворюваності та смертності є тромбоз, крововиливи, виразкова хвороба, мієлофіброз та панцитопенія, а також гострий лейкоз або мієлодиспластичний синдром. Тромбоз є основною причиною смерті у 10-40% з них. Венозний та артеріальний тромбоз викликає легеневі емболії, ниркову недостатність через тромбоз ниркової або артеріальної вени, ішемію кишечника через тромбоз брижових вен або периферичну артеріальну емболію.
Геморагічні ускладнення виникають у 15-35% хворих і призводять до смерті у 6-30% з них.

Діагностичний

Основні критерії

гемоглобін понад 18,5 г/дл у чоловіків та понад 16,5 г/дл у жінок
гемоглобін або гематокрит понад 99%
гемоглобіну понад 17 г/дл у чоловіків та понад 15 г/дл у жінок, якщо це пов'язано зі збільшенням на 2 г/дл від індивідуального вихідного значення, що не може бути віднесено до недостатньої корекції заліза
маса еритроцитів на 25% вище норми
наявність мутації JAK2.

Незначні критерії

мієлопроліферація трьох клітинних ліній в кістковому мозку
рівень еритропоетину в сироватці нижче норми
ендогенний ріст колоній еритроїдів.

Диференціальна діагностика викликається наступними захворюваннями:

хронічний мієлолейкоз
вторинна поліцитемія
есенціальна тромбоцитемія
гострий лімфобластний лейкоз
гострий мієлоцитарний лейкоз
лейкоцитоз
мієлофіброз
поліцитемія новонародженого
спленомегалія.

Лікування справжньої політики

флеботомія

Циторедукційна терапія

Хіміотерапевтична циторедуктивна терапія застосовується у всіх пацієнтів високого ризику. Пацієнти з низьким ризиком не потребують такої терапії. гідроксисечовина є основною терапією при циторедукції. Це ефективний засіб при мієлосупресії, проте викликає занепокоєння щодо довгострокових лейкемічних ефектів.
Aнагрелід запобігає агрегації тромбоцитів і пригнічує дозрівання мегакаріоцитів, знижуючи тромбоцити. Гострі побічні ефекти включають головний біль, серцебиття та затримку рідини. Схоже, цей засіб не збільшує ризик лейкемічної трансформації.
Альфа-інтерферон виявилося корисним для пацієнтів, у яких є рецидиви або прогресування мієлодисплазії або великої спленомегалії. Однак важкі побічні ефекти обмежують його застосування.

еритромелалгія відповідати на низькі дози аспірину або зниження рівня тромбоцитів до норми за допомогою мієлосупресивних засобів.
сверблячий його посилюють гарячі ванни і розтирання. Показані прохолодні ванни. Фармакологічне лікування включає антигістамінні препарати, блокатори гістамін-циметидинових рецепторів, даназол та інтерферон альфа. Їх також можна використовувати інгібітори зворотного захоплення серотоніну-пароксетину або флуоксетину у тугоплавких випадках.
гіперурикемія симптоматичне: подагра, сечокам’яна хвороба потребують каменів у сечі алопуринол.

Хірургічна терапія

Вважається спленектомія у хворих на сечовідну селезінку або повторні епізоди тромбозів з інфарктом селезінки. Хірургічне втручання для контролю синдрому Бадда-Кіарі рекомендується через розвиток асциту, гепатоспленомегалії, болів у животі та шлунково-кишкових кровотеч. Використовується трансгугулярний портосистемний трансгепатичний звук, мезоатріальний або портокавічний або мезокавічний звук.

прогноз

Поліцитемія - хронічне захворювання із середньою виживаністю без лікування протягом трьох років та лікуванням до 10-20 років. Основні причини захворюваності та смертності це тромбоз, крововиливи, виразкова хвороба, мієлофіброз та панцитопенія, поряд з гострим лейкозом або мієлодиспластичним синдромом. Тромбоз реєструється у 10-15% пацієнтів, залежно від контролю захворювання. Це основна причина смерті у 10-40% з них. Венозний та артеріальний тромбоз викликає легеневі емболії, ниркову недостатність через тромбоз ниркової або артеріальної вени, ішемію кишечника через тромбоз брижових вен або периферичну артеріальну емболію.

Для більшості пацієнтів можна очікувати майже нормального життя. Однак поліцитемія вірусна має значний потенціал для смертності та захворюваності, навіть якщо лікувати її правильно. Трансформація мієлофіброзу зменшує виживання, а трансформація в гострий лейкоз має негативний прогноз.