St; atose h; неалкогольна хвороба - розлади h; патичний і жовчний; професійне видання

, Доктор медицини, Університетська лікарня Томаса Джефферсона

розлади

(Див. Також Американську асоціацію з вивчення захворювань печінки 2018 практичні вказівки щодо діагностики та лікування НАЖХП.)

Безалкогольна жирова хвороба печінки складається з простої жирової інфільтрації (доброякісного стану, що називається жирова хвороба печінки) та неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ), менш поширеного, але більш важливого варіанту. Безалкогольний стеатогепатит (НАСГ, який іноді називають стеатонекрозом) діагностується найчастіше у пацієнтів у віці від 40 до 60 років, але може спостерігатися у всіх вікових групах. У багатьох постраждалих пацієнтів спостерігається ожиріння, діабет 2 типу (або непереносимість глюкози), дисліпідемія та/або метаболічний синдром.

Патофізіологія

Жирова хвороба печінки розвивається з багатьох причин, включає безліч різних біохімічних механізмів і викликає різні типи пошкодження печінки. Патофізіологія включає накопичення жиру (стеатоз), запалення та, різною мірою, фіброз. Жирова хвороба печінки є наслідком накопичення тригліцеридів. Можливі механізми, що призводять до стеатозу, включають зниження синтезу ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПНЩ) та посилений синтез печінкових тригліцеридів (можливо, через зменшення окислення жирних кислот або збільшення вільних жирних кислот, що транспортуються для метаболізму до печінки). Запалення може призвести до пошкодження клітинних мембран через перекисне окислення ліпідів. Ці зміни можуть стимулювати клітини Купфера, викликаючи фіброз. На запущеній стадії безалкогольний стеатогепатит (НАСГ) може спричинити цироз та портальну гіпертензію.

Симптоматологія

Більшість пацієнтів протікають безсимптомно. Однак деякі люди відчувають втому, погане самопочуття або дискомфорт у правому підребер’ї живота. Гепатомегалія спостерігається приблизно у 75% пацієнтів. Спленомегалія може розвинутися, якщо наявний розширений фіброз печінки і, як правило, це перша ознака портальної гіпертензії. Пацієнти з цирозом через неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) можуть протікати безсимптомно, можуть не мати звичних ознак хронічного захворювання печінки.

Діагностичний

Історія хвороби (наявність факторів ризику, надмірне вживання алкоголю)

Серологічні тести, що виключають гепатит В і С

Ультразвукове підтвердження стеатозу або МРТ-еластографії з жировою фракцією

Для діагностики потрібні вагомі підказки (наприклад, історія, підтверджена друзями та родичами), яка підтверджує, що вживання алкоголю не є надмірним (наприклад, становить 20 г/день). Серологічне тестування має показати відсутність зараження вірусом гепатиту В і С (тобто поверхневі Ag і Ab гепатиту В проти вірусу гепатиту С повинні бути негативними). Біопсія печінки виявляє ураження, подібні до тих, що спостерігаються при алкогольному гепатиті, які зазвичай включають великі краплі жиру (макровезикулярна жирова інфільтрація), а також перицелюлярний фіброз. Показання до біопсії включають незрозумілі ознаки портальної гіпертензії (наприклад, спленомегалія, цитопенія) та незрозумілі підвищення рівня трансаміназ, які зберігаються протягом> 6 місяців у пацієнта з діабетом, ожирінням або дисліпідемією.

Візуалізація, включаючи УЗД, КТ, і особливо МРТ, дозволяє виявити жирові захворювання печінки. Неінвазивні заходи фіброзу, такі як перехідна еластографія (тест, що використовує як ультразвук, так і еластичні хвилі низької частоти), ультразвукова еластографія або еластографія МРТ, можуть оцінити ступінь тяжкості стеатозу. (1,2). Перехідна еластографія та ультразвукова еластографія можуть бути обмежені звичками тіла (за наявності занадто великої кількості жиру, щоб ультразвукові хвилі могли адекватно проникати), тоді як еластографія МРТ - ні. Однак ці тести не виявляють запалення, типового для безалкогольного стеатогепатиту (NASH), і не диференціюють NASH від інших причин жирової хвороби печінки.

Посилання на діагностику

Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Ригідність печінки при неалкогольній жировій хворобі печінки: Порівняння надзвукових зображень зсуву, FibroScan та ARFI з біопсією печінки. Гепатологія 63 (6): 1817-1827, 2016. doi: 10.1002/hep.28394.

Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Проспективне порівняння між тимчасовою еластографією, надзвуковою візуалізацією зсуву та ARFI для прогнозування фіброзу при неалкогольній жировій хворобі печінки. PLoS One 12 (11) e: 0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Помилка в: PLoS One 3 (6): e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.

Прогноз

Прогноз залежить від ступеня фіброзу і є єдиним показником, який корелює із смертністю від печінки та необхідністю трансплантації печінки (1). Прогноз ускладнений, хоча у пацієнтів, які мають неалкогольну жирову хворобу печінки та мають гістологію NASH та дані про фіброз, частіше розвивається цироз (2). Було підраховано, що 10% пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки прогресують до цирозу протягом 20-річного періоду (3). Алкоголь, а також деякі ліки (наприклад, цитотоксичні препарати) та порушення обміну речовин пов’язані зі збільшенням неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ). Тому слід уникати навіть помірного вживання алкоголю, враховуючи ризик прискореного прогресування до фіброзу. Прогноз часто хороший, якщо не розвиваються ускладнення (наприклад, варикозна кровотеча).

Посилання на прогноз

Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al: Фіброз печінки, але відсутність інших гістологічних особливостей, пов'язаний з віддаленими наслідками пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки. Гастроентерологія 149 (2): 389-398, 2015. e10. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.043.

Американська асоціація з вивчення хвороб печінки 2018 практичні вказівки.

Nasr P, Ignatova S, Kechagias E, et al: Природна історія неалкогольної жирової хвороби печінки: Проспективне подальше дослідження із серійними біопсіями. Hepatol Common 2 (2); 199-210, 2017. doi: 10.1002/hep4.1134. eCollection 2018 лют.

Лікування

Усунення причин та контроль факторів ризику

Єдина загальновизнана мета лікування - усунути потенційні причини та фактори ризику. Така мета може включати припинення прийому наркотиків або токсинів, схуднення та лікування дисліпідемії або лікування гіперглікемії. Попередні дані свідчать про те, що тіазолідиндіони та вітамін Е коригують біохімічні та гістологічні відхилення при неалкогольному стеатогепатиті (NASH), але не покращують фіброз. Багато інших методів лікування (наприклад, урсодезоксихолева кислота, метронідазол, метформін, бетаїн, глюкагон, інфузія глутаміну) не виявилися ефективними.

В даний час існує багато нових методів терапії NASH, спрямованих на декілька різних молекулярних шляхів, включаючи активований проліфератором пероксизоми рецептор-альфа (PPAR-альфа), модулятори глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1) та ліганди рецептора фарнезоїду X (FXR). Ці нові методи лікування демонструють перспективу як для розв’язання НАСГ, так і для скасування вже існуючого фіброзу. Триває більш поглиблене дослідження з кількома клінічними випробуваннями фази 3.

Ключові моменти

Безалкогольна жирова хвороба печінки включає легку хворобу, яка називається жирова хвороба печінки, а також неалкогольний стеатогепатит (NASH).

NASH спричиняє гістологічне пошкодження печінки, подібне до алкогольного гепатиту, але воно виникає у пацієнтів, які не є алкоголіками, але часто страждають ожирінням або мають діабет 2 типу або дисліпідемію.

Зазвичай симптоми відсутні, але деякі пацієнти відчувають дискомфорт у правому підребер’ї, втома та/або погане самопочуття.

Згодом можуть з’явитися ознаки портальної гіпертензії та цирозу, які представляють перші прояви.

Виключіть алкоголізм (за підтвердженим анамнезом) та гепатити В і С (за допомогою серологічних тестів) і проведіть біопсію печінки.

Усунути причини та контролювати фактори ризику, де це можливо.