Стаття 5
Стаття 5.2 (не діє)
Відшкодування, згадані в таблиці нижче, виражаються на додаток до виплат за соціальним страхуванням, якщо не вказано, що вони виражаються після вирахування зазначених виплат. Виплати на соціальне страхування розуміються відповідно до умов її компенсації, що діяли на дату цього плану; таким чином, будь-яке подальше зменшення компенсації соціального забезпечення не буде компенсовано.
Загальна сума відшкодування з органів управління, соціального забезпечення та будь-якого іншого допоміжного органу, а також фінансові штрафи (визначені у статтях L. 162-5-3 та L. 161-36-2 Кодексу соціального страхування), фіксований внесок (встановлені статтею L. 322-2-II Кодексу соціального страхування) та медичні франшизи (встановлені статтею L. 322-2-III Кодексу соціального страхування) не можуть перевищувати фактично понесені витрати.
Фінансові штрафи, застосовані поза межами догляду, або у разі відмови у доступі до особистої медичної справи, фіксований внесок та медичні франшизи не призводять до відшкодування.
Загальна схема соціального забезпечення
Госпіталізація (в межах 50% PASS на рік та на одного бенефіціара):
- за контрактом
- не схвалений
100% FR (1) в межах 300%
бази відшкодування
Не охоплюється
Покрито, аж до фактичних витрат
Пакет важких актів
Приватна кімната (включаючи материнську):
- за контрактом
- не схвалений
100% FR у межах 3% PMSS на день
Не охоплюється
Ліжко, що супроводжує особу, яка супроводжує:
- за контрактом
- не схвалений
100% FR, в межах 1,5% PMSS на день
Не охоплюється
Консультації, загальні візити
Консультації, відвідування фахівців
50% БР
150% від БР
Аптека:
- біла наклейка
- синя наклейка
- помаранчева наклейка
35% БР
70% БР
85% БР
Вакцини, які не відшкодовуються за рахунок соціального забезпечення
1,5% PMSS на рік і на бенефіціара
Аналізи та лабораторні роботи
Процедури спеціаліста та дрібної хірургії
Електрорадіологія та променева терапія
Пакет важких актів
Ортопедія та медичні протези (крім слуху)
20% PMSS на вухо, максимум 2 вуха на рік
Транспортні витрати, прийняті соціальним забезпеченням
Стоматологічна (в межах 3 протезів на рік на одного бенефіціара)
Зубний протез:
- відшкодовується за рахунок соціального страхування, зуби посмішки (3)
- відшкодовується за рахунок соціального забезпечення, задні зуби
- не відшкодовується за рахунок соціального забезпечення
- інкрустація стрижнів
400% БР
250% БР
Не охоплюється
100% БР
- прийнято соціальним забезпеченням
- відмовлено соціальним забезпеченням
12% PMSS на рік і на бенефіціара
Гарантії включають:
- лінзи + оправи (дитячі) на рік та на бенефіціара
- лінзи + оправи (дорослі): одна пара кожні 2 роки
Дитина: стеля 100 євро - Дорослий: стеля 150 євро
Оптична сітка (див. Таблицю нижче)
22% ПМСС на око
- призначається, відшкодовується чи ні за рахунок соціального страхування, включаючи одноразові лінзи, на рік
та бенефіціаром
Витрати на санаторно-курортне лікування (без талассотерапії)
- прийнято соціальним забезпеченням (догляд та проживання)
- відмовлено соціальним забезпеченням
10% ПМСС
Не охоплюється
Природне зцілення
Остеопатія, акупунктура, мікрокінезія, етіопатія (2)
5 × 25 € на рік на одного бенефіціара
Профілактичні акти
Всі акти відповідальних контрактів
Так до плати за користування
Материнство
Бонус при народженні
Фіксована ставка 10% від ПМСС
(1) Після вирахування виплат із соціального страхування.
(2) Участь у закладі буде надана після пред’явлення оригіналу отриманого рахунку-фактури та лише за наявності актів остеопатії,
акупунктуру, мікрокінезію, етіопатію проводили уповноважені лікарі, державні дипломи, зареєстровані в префектурному реєстрі та
працює у Франції.
(3) Посміхніться зуби: різці, ікла, перші премоляри: ці зуби відповідають номерам зубів 11,12,13,14,21,22,23,24,31,
32,33,34,41,42,43,44.
FR: фактичні витрати
BR: Основа відшкодування соціального страхування.
ПМСС: щомісячна межа соціального страхування.
PASS: щорічна межа соціального страхування.
Повне відшкодування здійснюється в межах фактичних витрат на додаток до соціального забезпечення.
Ця оптична сітка розуміється на додаток до відшкодувань соціального страхування.