Стеноз поперекової протоки - Нейромед

або вузький поперековий канал

Визначення

Стеноз поперекового каналу (або «звужений поперековий канал») - це дегенеративне захворювання, яке найчастіше зустрічається у людей похилого та середнього віку після 50 років. Його також, і неправильно, називають "вузьким поперековим каналом". Насправді вузький поперековий канал - це вроджений стан хребетного каналу, який діагностується у молодих людей, найчастіше випадково. Рідше, коли дуже важка, ця вузькість є симптоматичною з юного віку.

На практиці стеноз поперекового протоку, виявлений у людей похилого або зрілого віку, найчастіше виникає внаслідок поєднання двох патологій: вроджена вузькість поперекового каналу з часом декомпенсується (тобто загострюється). Час анатомічними змінами, спричиненими остеоартритом, в результаті чого виникає вузький «звужений» поперековий канал. Очевидно, що чим вужче рідний поперековий канал, тим раніше симптоми з’являться у житті пацієнта.

Вузький поперековий канал обумовлений кількома факторами, генетичними, але також набутими, і це протягом життя плода та в місяці після народження. Насправді є проточні звуження, які частіше спостерігаються в певних етнічних групах, і сімейні випадки публікуються. Нарешті, всі причини затримки внутрішньоутробного розвитку (наприклад, куріння матері) або постнатальний призводять до вузького поперекового каналу.

З іншого боку, звужений поперековий канал в основному обумовлений остеоартритом (дегенерацією, зносом суглобів), який пов’язаний із природним процесом старіння і який вражає всі суглоби більшою чи меншою мірою і рано залежно від конкретної людини.

Анатомія

Остеоартроз призводить до витончення хряща, а міжхребцеві диски руйнуються, що призводить до контакту між кістковими поверхнями та реактивного потовщення хребцевої кістки. Дегенерація суглобів також призводить до потовщення зв’язок, зокрема жовтих зв’язок, які закривають канал назад.

Ці морфологічні зміни хребців, дисків, задніх міжхребцевих суглобів та зв’язок зазіхають на внутрішньоканальний простір, який зазвичай зарезервований для дуральної оболонки та нервів кінського хвоста. Природним чином відбувається стиснення цих нервових елементів, що спричиняє біль у попереку, сідницях та нижніх кінцівках з подальшим порушенням чутливості та моторики.

Нормальний поперековий канал (A) та звужений поперековий канал (B)

Клінічна симптоматика

Стеноз поперекового протоку класично проявляється болем у нижніх кінцівках, що виникає майже виключно при ходьбі або при тривалому стоянні. Цей постуральний та динамічний характер симптоматики дуже характерний для даної патології. Це пояснюється тим, що при стоянні та ходьбі поперековий відділ хребта лордотичний, тобто спина порожниста. У цьому положенні звуження каналу посилюється випинанням суглобових капсул і дисків всередину каналу. І навпаки, коли ви нахиляєтеся вперед або сідаєте, викривлення поперекового відділу хребта змінюється, при кіфозі. За цих обставин тиск на диски та задні суглоби зменшується, що призводить до розширення хребетного каналу та зменшення стиснення нервових корінців та, як наслідок, болю. Це пояснює, чому, як правило, пацієнти не обмежені, коли вони ходять, спираючись на кедді, або коли їздять на велосипеді.

Найчастіше уражаються рівнями L4/L5 та L3/L4. Але у випадку великого стенозу можуть брати участь інші рівні (L2/L3, L5S1 або навіть L1/L2).

Діаграма сегментарного стенозу хребетного каналу в L4 L5

Навіть при дуже важкому протоковому стенозі рідко можна спостерігати такі неврологічні ускладнення, як параліч. Частіше спостерігається зниження чутливості на одній нозі або нозі. Однак поступове тривале здавлення нерва може спричинити рухові розлади, такі як м’язова слабкість, що може призвести до паралічу. Зазвичай такі ситуації трапляються у пацієнтів, які мають основну нервову патологію, таку як діабетична нейропатія, наприклад. М'яз або відповідні м'язи залежать від стиснутого нерва, оскільки кожен м'яз контролюється одним або кількома нервовими корінцями (приклад: м'язи, які дають змогу підняти стопу, наприклад, велику гомілку, або стабілізувати щиколотку під час ходьби, такі як малогомілкові, контролюються корінням L4 і L5, литковий м’яз, що дозволяє нам піднятися на пальчики, або трицепс сура, контролюється коренем S1).

У цих важких випадках ми також можемо виявити анестезію кінцівки або розлади сечовивідних шляхів або статевих органів ("target =" _ blank "> синдром кінського хвоста). Тоді це нейрохірургічна невідкладна допомога.

Додаткові тести

Звичайні рентгенограми хребта не дозволяють візуалізувати звуження каналу, але вони часто мають сугестивні ознаки: важкі ураження остеоартриту в міжхребцевих дисках або зигапофізіальних суглобах, укороченість хребцевих ніг, укорочення та сагіталізація хребетних пластинок (лопатки хребців орієнтовані ззаду наперед). Еталонними обстеженнями є сканер (КТ), який у багатьох випадках дозволяє поставити діагноз, та МРТ, що дає тривимірний вигляд хребта та дуже добре показує здавлення дуральної оболонки та зникнення цефало-рідина. -рахідій, що вона тренується поруч із стенозованими підлогами.

Дуктальний стеноз: поперековий скан в осьовому розрізі (протоковий стеноз змішаного походження із конституційним вузьким каналом трикутної форми - синя стрілка -, декомпенсований виступом диска та гіпертрофією суглобів зигапофіза, дегенеративний артрит - червоні стрілки -)

КТ поперекового відділу в осьовому розрізі

Дуктальний стеноз: МРТ поперекового відділу в осьовому (а) та сагітальному (б) відділі (стеноз у L4/L5 виглядає чітко - червоне коло -, він викликає звуження дуральної оболонки з перериванням спинномозкової рідини - синя стрілка)

МРТ поперекового відділу в осьовому розрізі

У деяких випадках a мієлосканер (або сакорадикулографія) може знадобитися. Це обстеження є більш інвазивним, ніж МРТ, оскільки воно включає введення контрастного продукту в дуральну оболонку за допомогою люмбальної пункції. Його зацікавленість ґрунтується на продемонстрованих варіаціях калібру каналу залежно від постави. Може знадобитися продемонструвати стиснення дуральної оболонки, коли візуалізація в положенні лежачи (МРТ, КТ) не показує це чітко. Дійсно, це обстеження включає послідовності в положенні стоячи, лежачи, сидячи, а також динамічні постріли, тобто згинання (нахили вперед) та розгинання (нахили назад). Потім ці динамічні зображення дозволяють показати динамічний стеноз хребетного каналу, який пов’язаний або з посиленим випинанням диска та задніх суглобів у напрямку до внутрішньої частини каналу, або з хребцевим ковзанням (спондилолістез).

Стеноз каналу: сакорадикулографія (стеноз у L4L5 і L3L4, який не видно на зображенні в сидячому положенні, виявляється на динамічному зображенні в положенні стоячи - червоні стрілки - і матеріалізується "намистом з перлів" або "осі на талії" 'характеристика)

A електроміограма (ЕМГ) іноді можна попросити посилити діагноз, вивчаючи електричну роботу нервових корінців.

Лабораторні дослідження не допомагають діагностувати стеноз поперекового протоку. З іншого боку, a доплерівське ультразвукове дослідження навіть a КТ-ангіографія нижніх кінцівок іноді може бути корисним. Дійсно, у деяких пацієнтів спостерігаються симптоми, що нагадують кульгавість артерій (порушення ходьби, пов'язані із закупоркою артерій нижніх кінцівок). У цих випадках, особливо у пацієнтів із групи ризику (куріння, діабетики, гіпертонія, гіперхолестеринемія), важливо виключити або проаналізувати це захворювання артерій, яке може існувати одночасно зі стенозом протоки. Тоді саме в кожному конкретному випадку з пацієнтом обговорюватиметься пріоритетне лікування.

Спонтанна еволюція

Прогресування, за відсутності лікування, радикулярної кульгавості через стеноз поперекового протоку, як правило, йде до поступового, але неминучого загострення розладів ходьби. Відстань, яку пацієнт здатний подолати (периметр ходьби), з часом зменшується, дедалі більше утруднюючи його здатність пересуватися, його автономність, зростаючий вплив на якість його життя.

Неврологічні ускладнення є рідкісними, але не винятковими (спочатку сенсорні розлади, потім рухові розлади, іноді ті самі статеві та сфінктерні розлади з імпотенцією та нетриманням сечі). Сенсорні та рухові ускладнення з’являються спочатку при ходьбі або підйомі по сходах (відчуття оніміння стоп і ніг, відчуття слабкості, паралічу, відмови щиколотки або коліна), потім вдруге навіть у стані спокою. Поява цих ознак є елементом серйозності.

Лікування

Системні анальгетики та протизапальні препарати (перорально або внутрішньом’язово) можуть бути ефективними. У другому намірі можуть бути запропоновані радіокеровані, епідуральні або перирадикулярні інфільтрації. Фізіотерапія в основному зосереджена на викладанні знеболюючих постуральних прийомів під час ходьби або стояння, щоб зменшити надлишковий тиск на диски та зигапофізарні суглоби, що посилює звуження каналу. Ці терапевтичні заходи, як правило, мають лише обмежений ефект з часом.

Хірургічне лікування

Показання

Це очевидно вказується з самого початку в надзвичайних ситуаціях, описаних вище, або у випадку серйозних функціональних обмежень. Найчастіше пропонується у випадку відмови комплексного та добре проведеного медичного лікування.

На практиці у разі тугого протокового стенозу лише хірургічна операція може позбавити пацієнта від болю і дозволити йому відновити нормальну ходьбу. Як правило, це не є терміновим, оскільки неврологічні ускладнення рідкісні, але це стає таким, коли ходьба майже неможлива.

У дуже старих випадках ця патологія є частою, і за нею потрібно швидко піклуватися, оскільки вона може бути джерелом втрати автономності з ускладненнями, які це може спричинити (прогресуюча грабітація, ускладнення постільного режиму: застійні явища та інфікування дихальних шляхів., тромбофлебіт, пролежні).

Прийоми

Метою хірургічного лікування є необхідна та достатня декомпресія дуральної оболонки та нервових корінців на різних стенотичних стадіях.
У випадках простого ізольованого протокового стенозу без порушень статики хребців, тобто без деформації стовпа або основної нестабільності хребців (приклади: спондилолістез, лобовий вивих, сколіоз), декомпресія дуральної оболонки включає перекалібрування хребетного каналу, іноді пов'язане з ламінектомією. Ці процедури виконуються ззаду, або звичайним хірургічним підходом (відкрита техніка), або малоінвазивним мікрохірургічним підходом (транстубулярна техніка).

Перевірка кореневого каналу: він полягає в тому, щоб після розкриття шкіри в поперековому відділі серединним поздовжнім розрізом від 4 до 10 см залежно від кількості стенозованих стадій розімкнути та відокремити маси паравертебральних м’язів у бік. Після цього хірург відкриває хребетний канал, частково перегризаючи хребетні пластинки і резекуючи всю жовту зв’язку, яка зазвичай дуже потовщена у випадках протокового стенозу і схожа на завісу, натягнуту від хребцевої пластини до хребетної пластинки. закриття спинномозкового каналу ззаду, з обох боків остистого відростка. Інша частина процедури полягає у продовженні розширення хребетного каналу шляхом витончення його кісткових стінок до досягнення ідеальної декомпресії та достатньої свободи дуральної оболонки, а також нервових корінців, що залишають канал на оперованому рівні (коріння, що з’являються - зелена стрілка ) і на рівні, що лежить нижче (коріння, що проходить - синя стрілка).

Малоінвазивна техніка (транстубулярна мікрохірургія): Це мікрохірургічна процедура, тобто проводиться під мікроскопічним контролем. Головна відмінність від відкритої техніки полягає в тому, як підійти до хребетного каналу. Дійсно, в малоінвазивному підході використовується система розширювальних трубок зростаючого діаметру, що вводяться через міні-шкірний розріз приблизно 15 мм через паравертебральний м'яз, доки трубка не працює діаметром від 14 до 16 мм і змінної довжини відповідно до до статури пацієнта. Позиціонування трубки є точним, керуючись інтраопераційним флюороскопічним розташуванням у профілі. Використання труб, що збільшуються в діаметрі, що вводяться через м’яз, дозволяє відштовхувати м’язові волокна навколо робочої трубки, не пошкоджуючи їх і, перш за все, не розрізаючи кісткові вставки паравертебральних м’язів. Ця деталь важлива, оскільки дезінсерація м’язів, як правило, призводить до деваскуляризації м’язів, тобто жертви дрібних судин, що постачають м’яз, і, отже, атрофії паравертебрального м’яза. Інтерес цієї методики для пацієнта подвійний: по-перше, естетичний, оскільки розріз значно менший, ніж у класичній техніці, і стає майже непомітним через кілька місяців; по-друге, і перш за все, вона функціональна, оскільки, зберігаючи дозволені паравертебральні м’язи, ця процедура менш болюча і дозволяє вставати в той же день і відновити діяльність раніше.

Принцип малоінвазивного транстубулярного підходу