Стероїди як допоміжні засоби для зняття болю
Містер С - 80-річний одружений чоловік із прямою поставою та швидкою кмітливістю. 10 років тому у нього діагностували карциноїдну пухлину підшлункової залози і йому зробили операцію Уіппла. З тих пір її симптоми контролюються періодичною хіміотерапією, незважаючи на відому наявність множинних метастазів у хребті та печінці.
Рік тому пан С почав страждати від болю в кістках від хвороби шийного відділу хребта і розпочав лікування гідроморфоном. Незважаючи на поступово посилення доз, він приходить до вашого кабінету і скаржиться на посилення болю. Цей біль має помірну інтенсивність і описується як постійний і постійний у шиї, з періодичним різким і різким болем у верхній правій верхній частині спини та плечі. Ви розглядаєте можливість додавання кортикостероїду до гідроморфону як допоміжного знеболюючого до режиму дозування містера С.
Стероїди є одними з найпоширеніших препаратів, що застосовуються в паліативній допомозі. За даними канадського дослідження паліативних амбулаторних хворих на рак, 40% з них приймали кортикостероїди, а дексаметазон був препаратом, який найчастіше додавали фахівці з паліативної допомоги 1. Це дослідження підтверджує європейські дослідження, згідно з якими кортикостероїди є одними з препаратів, які найбільш призначаються службами паліативної допомоги в лікарнях 2 - 4 .
Є дані, що підтверджують використання кортикостероїдів за певними показаннями, такими як компресія спинного мозку 5, підвищений внутрішньочерепний тиск 6 та кишкова непрохідність 7. Кортикостероїди також часто використовуються для більш загальних показань, таких як контроль болю, стимулювання апетиту, полегшення нудоти та зменшення втоми. Крім того, в літературі є не так багато об’єктивних наукових доказів, що виступають за використання кортикостероїдів для цих ширших цілей 2, 8, 9. У цій статті розглядається роль стероїдів у контролі болю як допоміжного знеболюючого, практика, яка базується в основному на думці експертів та емпіричних даних.
Контроль болю
Ад'ювантні знеболюючі препарати слід розглядати на всіх рівнях шкали болю Всесвітньої організації охорони здоров’я, від легкого до важкого. Містер С демонструє ознаки болю в кістках та невропатії 11. Стероїди особливо корисні в якості допоміжної терапії при метастатичному болі в кістках, невропатичному та вісцеральному болях 12. Як ад'юванти кортикостероїди можуть безпосередньо полегшувати біль, зменшувати біль спільно з опіоїдами, знижувати дозу опіоїдів та надати полегшуючий симптоматичний ефект на додаток до полегшення болю.
Глюкокортикоїди полегшують біль, пригнічуючи синтез простагландину, який викликає запалення, і зменшуючи проникність судин, що спричиняє набряк тканин. Глюкокортикоїди - це також ліпофільні молекули, які можуть проникати через гематоенцефалічний бар’єр. Згідно з дослідженнями, стероїдні рецептори знаходяться в центральній та периферичній нервовій системах і відповідають за ріст, диференціацію, розвиток та пластичність нейронів 13. Зокрема, показано, що кортикостероїди зменшують спонтанні виділення у пошкодженому нерві, що полегшує невропатичний біль 12 .
Дексаметазон - найпоширеніший кортикостероїд, який призначають при болях, але також можна застосовувати преднізон або преднізолон. Перевага преднізолону полягає в тому, що він рідше має побічний ефект, викликаючи міопатію. Дексаметазон спричиняє менше затримки рідини, ніж інші стероїди, через менший мінералокортикоїдний ефект. Він також є відносно більш потужним, і через довший період напіввиведення його можна вводити один раз на день. Найбільш прийнятна доза дексаметазону ще не визначена, але загалом прийнятною є доза від 2 до 8 мг перорально або підшкірно один раз до 3 разів на день.
Побічні ефекти
Магнітно-резонансна томографія проводиться для того, щоб виключити компресію хребта як причину сильного та гострого болю містера К. Результати показують прогресування хвороби кісток та деякі поширення на паравертебральну мускулатуру, але не пошкоджують спинний мозок.
Служби духовної допомоги покликані домовитись про зустріч з паном С та його сім’єю для обговорення питань, пов’язаних з тривогою, спричиненою прогресуванням захворювання 14 .
За шкалою 10 біль містера С зменшується до 2 з додаванням 8 мг/добу перорального дексаметазону, потім титрування протягом декількох днів знижується до 4 мг/добу. Після тижня прийому цієї дози пан С каже, що, як правило, він почувається набагато краще, але погано спить. Розмовляючи з ним, ви приходите до висновку, що полегшення болю, яке забезпечується додаванням дексаметазону, важить більше, ніж безсоння, яким він страждає як побічний ефект. Ви змінюєте прийом дексаметазону на одну дозу вранці і призначаєте 25 мг тразодону всередину один раз на день перед сном при безсонні пана С.
Кортикостероїди мають різноманітний профіль побічних ефектів, і не рідко вони мають побічні ефекти. Тому слід застосовувати найнижчу ефективну дозу. Оскільки побічні ефекти мають кумулятивний ефект з часом, найкраще використовувати кортикостероїди для короткочасної терапії (від 1 до 3 тижнів) 8, 11. При паліативній допомозі кортикостероїди застосовують більше 3 тижнів у випадках, коли прогноз короткочасний та середньостроковий, а побічні ефекти навряд чи розвинуться у решту часу. У випадках, коли кортикостероїди застосовуються протягом тривалого періоду, ретельно контролюйте 2. Медична література свідчить про те, що використання кортикостероїдів в умовах паліативної допомоги недостатньо контролюється 9 .
Найпоширеніші побічні ефекти дексаметазону наведені у вставках 1 9, 11, 15. Коли побічні ефекти слабкі або коли кортикостероїди все ще потрібні для довгострокового знеболення, можуть бути призначені ліки для боротьби з побічними ефектами (наприклад, коригування ліків від діабету для контролю рівня цукру в крові). Пацієнтам із високим ризиком шлункової кровотечі одночасно зі стероїдами може бути призначений засіб захисту шлунка. Спільне застосування нестероїдного протизапального препарату та стероїду збільшує ризик шлункової кровотечі в 15 разів; Тому слід уникати цієї комбінації, особливо у немічних людей похилого віку 16. У випадках, коли використання стероїдів передбачається протягом декількох місяців, одночасне введення бісфосфонату може розглядатися у пацієнтів літнього віку та тих, хто має ризик розвитку остеопорозу.