Страхування здоров’я та материнства в Німеччині

Основні тексти

страхування

  • Соціальний кодекс (Sozialgesetzbuch), книга V, внесена Законом про реформу охорони здоров’я від 20.12.1988 р. Та змінена Законом від 21.12.2019 р.
  • Закон про захист матерів на виробництві (Gesetz zum Schutz von Müttern bei der Arbeit, in der Ausbildung und im Studium/Mutterschutzgesetz) від 23 травня 2017 року, змінений Законом від 12.12.

Медичне страхування (Krankenversicherung)

Бенефіціари

На все населення поширюється загальне зобов'язання приєднатися до статутної схеми медичного страхування (державна схема - GKV) або приватного медичного страхування (PKV).

За обов'язковою системою медичного страхування (gesetzliche Krankenversicherung) обов'язково страхуються:

  • працівників (до певної межі доходу, див. нижче), слухачів та людей, які проходять професійне навчання
  • студентів
  • фермери (та члени родини віком щонайменше 15 років або які навчаються у фермі, і для яких робота на фермі є основною професійною діяльністю)
  • художники та журналісти (на них поширюється дія закону Künstlersozialversicherungsgesetz)
  • пенсіонерів, якщо вони були пов'язані, переважно протягом 2-ї частини свого трудового життя, із статутною системою медичного страхування або користувались сімейним страхуванням в рамках цього
  • інваліди, які працюють у затвердженому семінарі або беруть участь у заходах професійного просування
  • люди, які отримують грошову допомогу від страхування від безробіття.

Членство не є обов'язковим у статутному фонді медичного страхування для працівників, включаючи:

  • щорічна компенсація перевищує 62 550 євро (або 56 250 євро для членів приватного страхування станом на 31 грудня 2002 року);
  • валовий щомісячний дохід менше 450 €.

Примітка: Люди, заробітна плата яких перевищує встановлений законодавством ліміт (Jahresarbeitsentgeltgrenze), мають можливість вибору між приватним медичним страхуванням (private Krankenversicherung) та добровільним страхуванням із встановленим законодавством медичним страхуванням. Членство в системі обов'язкового медичного страхування на добровільних засадах можливе в місяці, що настають після закінчення обов'язкового страхування, як страхувальник або бенефіціар. Слід зазначити, що люди, які перейшли на приватне медичне страхування, можуть повернутися до юридичного страхування лише за дуже жорстких умов. Більше інформації про приватне медичне страхування.

Самозайняті особи покриваються приватним страхуванням (якщо вони не були застраховані за державною системою до початку своєї самозайнятості та не розширили охоплення).

Сімейне страхування

У рамках сімейного страхування (Familienversicherung), передбаченого законом системою медичного страхування, співстрахуються без додаткового внеску:

  • дружина або зареєстрований партнер страхувальника;
  • діти застрахованого (до певного віку).

Щоб скористатися сімейним страхуванням, зацікавлені сторони не повинні бути застраховані на особистій основі, не здійснювати як свою основну діяльність самостійну діяльність та не мати професійного доходу, що перевищує 455 € на місяць (2020). У разі мінімальної активності (міні-робота) межа доходу знижується до 450 €.

Початок і кінець права

Необов’язково пройти попередній період страхування, щоб скористатися перевагами. Коли працівник залишає страховку, виплата допомоги закінчується, коли він перестає бути застрахованим. Однак для осіб, які є обов'язково застрахованими, це право продовжується на 1 місяць після припинення страхування.

1 - Переваги в натуральній формі

а) Медична та стоматологічна допомога

Пацієнт вільно обирає свого лікаря з числа затверджених лікарів та стоматологів.

У цьому випадку страхувальник не повинен робити аванс на витрати. Практикуючим платять безпосередньо за медичною страховкою *.

Ортодонтичне лікування може бути надане дітям до 18 років.

Вартість стоматологічних протезів може бути покрита на рівні 50% (60 або 65% у деяких випадках) у межах встановлених нормативних норм медичного страхування.

* Для членів приватного страхування консультації, як правило, виставляються пацієнтам, які потім вимагають відшкодування.

б) Ліки

Ліки, призначені лікарем, постачаються в аптеках (Apotheke). За лікарські засоби, що покриваються медичним страхуванням, пацієнт не повинен платити авансові витрати. Він бере участь до 10% від ціни продажу препарату при мінімумі 5 євро та максимум 10 євро, без участі, що може перевищити ціну продукту.

Для певних груп ліків застосовуються фіксовані суми. Це препарати, на які встановлена ​​максимальна ціна. Якщо ціна призначеного або обраного препарату перевищує фіксовану суму, страхувальник повинен, крім своєї участі, нести різницю між базовою ціною та фактичною ціною препарату.

в) Госпіталізація

За винятком надзвичайних ситуацій, для госпіталізації потрібен лікарський рецепт.

Витрати на госпіталізацію в затвердженому закладі (у загальній кімнаті) покриваються медичним страхуванням. Пацієнт просто повинен сплатити 10 євро на день госпіталізації протягом максимум 28 днів на рік.

Лікування (в лікарні чи безпосередньо в кабінеті лікаря), медична ефективність якого не доведена, в принципі не охоплюється державним медичним страхуванням. Бажано заздалегідь проконсультуватися з лікарем та медичною страховкою.

г) Окуляри

Оптичні витрати (за винятком окулярів) покриваються лише для дітей до 18 років та для людей із серйозним погіршенням зору.

д) Медичний транспорт

Медично необхідні транспортні витрати можна покрити, за певних умов, 10% внеском пацієнта (мінімум 5 євро та максимум 10 євро за поїздку, не перевищуючи фактичних витрат).

f) Скорочення або звільнення від участі

Участь у витратах (усіх видів) може бути зменшена або виключена залежно від ситуації страхувальника. Обмеження участі залежить від складу сім'ї та її ресурсів.

Люди з хронічними захворюваннями отримують відмову від витрат, які залишаються їх відповідальністю, коли протягом календарного року вони витрачають 1% своїх валових ресурсів на лікування свого стану. Для одержувачів індивідуального мінімуму для шукача роботи або соціальної допомоги, що страждає на хронічну хворобу, цей внесок обмежується 51,84 євро.

Для інших застрахованих осіб внесок не повинен перевищувати 2% від валових ресурсів домогосподарства. Для одержувачів індивідуального мінімуму для шукачів роботи або соціальної допомоги цей внесок обмежується 103,68 євро.

Діти та підлітки віком до 18 років є звільнено від участі фінансові вигоди в натуральній формі, крім зубних протезів та медичного транспорту.

2 - Грошові виплати

Що стосується виплат у натуральній формі, то для отримання допомоги по хворобі не існує мінімальної тривалості членства (Krankengeld).

Як правило, працівники, які перебувають у непрацездатному стані, зберігають право на виплату винагороди роботодавцем протягом перших 6 тижнів непрацездатності.

Компенсація виплачується без періоду очікування.

Добові, що надаються касою медичного страхування (коли зарплата більше не підтримується роботодавцем), відповідають 70% заробітної плати за умови сплати внесків, не перевищуючи 90% останньої чистої зарплати страхувальника.

Добові виплачуються щонайбільше 78 тижнів протягом 3-річного періоду.

Добові на випадок хвороби дитини

У разі захворювання дитини до 12 років, що вимагає нагляду страхувальника, останній може отримувати добові до **:

  • 10 днів на дитину на рік, до обмеження 25 днів на рік;
  • 20 днів на дитину на рік, до 50 днів на рік (якщо застрахована особа виховує свою дитину сама).

Ці виплати виплачуються лише в тому випадку, якщо страхувальнику доводиться відпочивати на роботі і жодна особа, яка проживає вдома, не може піклуватися про дитину на своєму місці.

* У випадку з дитиною-інвалідом допомога може бути надана після зазначеного віку.
** Обмеження строку оплати не застосовується, коли тривалість життя дитини становить лише кілька місяців.

Страхування від материнства

Жінки, приєднані до статутної системи медичного страхування як застраховані *, можуть у разі материнства вимагати виплати в натуральній формі та грошові виплати, пов'язані з доходами.

Матері, пов'язані із обов'язковим страхуванням через свого чоловіка/дружину чи батька, та зарплатні жінки, які не є членами державного медичного страхування, можуть отримувати виплати в натуральній формі та одноразові грошові виплати, що фінансуються Федеральною державою.

* Добровільно застраховані особи повинні включити до свого покриття можливість компенсації на випадок хвороби.

1 - Переваги в натуральній формі

Пільги в натуральній формі надаються без попередніх умов стажування (див. Медичне страхування).

2 - Грошові виплати

Має право на допомога по вагітності та пологах (Mutterschaftsgeld), жінка, яка на початку відпустки, на обов'язковій або добровільній основі, зареєстрована в системі обов'язкового медичного страхування і яка має право на щоденну допомогу за хворобою, або жінка, яка має трудові відносини, але не може отримати належну винагороду до декретної відпустки.

Допомога по вагітності та пологах виплачується за 6 тижнів до пологів та через 8 тижнів після або через 12 тижнів у разі багаторазових або передчасних пологів. У разі передчасних пологів відпустка по вагітності та пологах продовжується на кількість днів, які раніше не можна було взяти. Декретну відпустку можна продовжити з 8 до 12 тижнів, коли дитина має інвалідність протягом перших 8 тижнів життя.

Сума

Співробітники: розмір допомоги по вагітності та пологах для жінок відповідає середній чистій винагороді за 3 місяці, що безпосередньо передували дородовій відпустці, до обмеження в 13 євро на день. Роботодавець виплачує різницю між сумою допомоги по вагітності та пологах та попередньою чистою зарплатою.

Самозайнятий: Право на допомогу у зв’язку з вагітністю та пологами обумовлене включенням грошових виплат по страхуванню на випадок хвороби (Krankentagegeld-Versicherung) за умови попередньої декларації (Wahlerklärung). Сума така, що передбачена страховим полісом.

Працівники, котрі є співстрахувальниками або не застраховані згідно із встановленим законодавством медичним страхуванням (наприклад, пов'язаний з приватним медичним страхуванням) отримує компенсацію, рівну 210 € (максимальна сума в 2020 році), виплачувану Федеральним управлінням соціального страхування (Bundesamt für Soziale Sicherung - Mutterschaftsgeldstelle).

Центр європейських та міжнародних зв'язків із соціального забезпечення
11 rue de la tour des Dames - 75436 Паризький цедекс 09
Телефон.: +33 (0) 1 45 26 33 41