Стратегії лікування рефрактерної артеріальної гіпертензії
Стратегії лікування стійкої артеріальної гіпертензії
Махфуд, Фелікс; Небо, Френк; Укена, Крістіан; Шункерт, Геріберт; Бем, Михайло; Тому що, Йоакиме
Передумови: Рефрактерна до терапії артеріальна гіпертензія визначається як невідповідна корекція артеріального тиску, незважаючи на антигіпертензивну потрійну терапію в максимальній або максимально переносимій дозі, включаючи діуретик. З поширеністю близько 5–15% у пацієнтів з високим кров’яним тиском, це повсюдно в загальній практиці та в спеціалізованих практиках.
Метод: Огляд на основі чинних рекомендацій та після вибіркового пошуку літератури Medline.
Результати: Лікування тугоплавкого високого кров’яного тиску базується на мультимодальному терапевтичному підході із систематичним виявленням вторинних причин гіпертонії та виключенням псевдорезистентності. Оптимізація маси тіла, дієта з низьким вмістом солі, фізична активність та утримання від алкоголю представляють важливі варіанти немедикаментозного лікування, крім того, існує індивідуальна фармакологічна комбінована терапія з речовинами з різними механізмами дії. У патофізіології активація симпатичної нервової системи має першорядне значення. Нещодавно доступна інтервенційна ниркова денервація симпатичних нервових волокон призводить до клінічно значущого та стійкого зниження артеріального тиску приблизно у 84% тих, хто отримував лікування (практикують артеріальний тиск в середньому -32 мм рт. Ст. Систолічний або -12 мм рт. Ст. Через 6 місяців, p Висновок: Терапевтично-рефрактерна артеріальна гіпертензія вимагає міждисциплінарного режиму мультимодальної терапії. Слід розглянути нові та перспективні варіанти лікування для пацієнтів з неадекватно керованою з медичної точки зору гіпертонією.
З високим рівнем поширеності артеріальна гіпертензія є одним із найпоширеніших хронічних захворювань у західних індустріальних країнах і є основним фактором ризику серцево-судинної захворюваності та смертності.
У Німеччині лише 5–17% лікуваних пацієнтів з гіпертонічною хворобою досягають цільового діапазону значень з точки зору контрольованої гіпертензії (1, 2). Близько 5–15% усіх пацієнтів з високим кров’яним тиском мають терапевтично стійку артеріальну гіпертензію (3). Слід розрізняти стійкість до терапії та так звану псевдорезистентність, наприклад через недостатню прихильність до терапії, ситуативно підвищені показники артеріального тиску у сенсі гіпертонії білого халата або у випадку неправильної комбінації препаратів.
У пацієнтів з рефрактерною гіпертензією часто є вторинна причина і, отже, потенційно оборотний генез високого кров'яного тиску, так що систематичне виявлення органічної причини повинно бути невід'ємною частиною лікування. Ця робота призначена для надання огляду з урахуванням сучасних рекомендацій та після селективного пошуку літератури Medline для лікування резистентної до терапії гіпертонії, з особливим акцентом на інтервенційну нирково-симпатичну денервацію.
Рефрактерна до терапії артеріальна гіпертензія як показник артеріального тиску, який не відповідає рекомендаціям (> 140/90 мм рт. Ст. Загалом,> 130–139/80–85 мм рт. Ст. У пацієнтів із цукровим діабетом,> 130/80 мм рт. Дозування, визначена, включаючи діуретик (3, 4). Так звана псевдорезистентність у сенсі неконтрольованої гіпертонії існує у випадку недостатнього дотримання терапії, неадекватних антигіпертензивних препаратів, неправильних методів вимірювання та гіпертонії білого халата. Гіпертонія білого халата присутня, якщо артеріальний тиск у практиці чи клініці> 140/90 мм рт.ст.
Поширеність артеріальної гіпертензії у Німеччині становить 10–35% у віці 30–59 років і зростає до 65% у осіб старше 60 років (1). Точна поширеність рефрактерної гіпертензії невідома (3). У дослідженні стану здоров'я в Померанії (дослідження SHIP) та трьох опитуваннях, проведених в регіоні Аугсбурга (MONICA S2, MONICA S3, MONICA S4), поширеність стійкої до терапії артеріальної гіпертензії серед чоловіків становить 18%, а у жінок - 22% ( 1). Великий аналіз поперечного перерізу США, в якому взяли участь понад 260 000 пацієнтів, виявив поширеність рефрактерної гіпертензії у 16%.
Діагностика рефрактерної артеріальної гіпертензії
Метою антигіпертензивної терапії є профілактика гіпертонічного ураження кінцевих органів та зменшення серцево-судинної смертності та захворюваності. Для лікування рефрактерної гіпертензії, крім перевірених і перевірених принципів терапії, доступні два альтернативні, нові та в деяких випадках експериментальні варіанти терапії.
Фармакологічне лікування рефрактерної артеріальної гіпертензії включає, за визначенням, медикаментозну терапію щонайменше трьома антигіпертензивними речовинами, включаючи діуретик. Підбір та комбінація антигіпертензивних препаратів, серед іншого, залежить від супутніх супутніх захворювань та наявності гіпертонічного ураження кінцевих органів. Використання фіксованих комбінацій є розумним варіантом терапії, який, як було показано, збільшує прихильність до терапії (13). Кількість рандомізованих, контрольованих досліджень фармакологічної терапії у пацієнтів з резистентною гіпертензією загалом низька (3). Огляд відповідних речовин наведено в таблиця (gif ppt).
Черезшкірна денервація нирок
У патофізіології гіпертонії, яка не піддається коригуванню за допомогою лікарських засобів, та розвитку пошкоджень кінцевих органів та супутніх захворювань, надзвичайно важливе значення має виражена активація симпатичної нервової системи (14). Аферентні та еферентні симпатичні нервові волокна забезпечують зв'язок між нирками та центральною нервовою системою.
Діяльність симпатичної нервової системи модулюється шляхом селективного переривання цього нервового з'єднання за допомогою інтервенційної внутрішньосудинної (обидві аа. Реналес) радіочастотної абляції (15, 16). Спеціальний абляційний катетер (система катетерів Symplicity®, Ardian/Medtronic Inc., Каліфорнія, США) вводиться в ниркову артерію дистально під рентгенівською флюороскопією через прокол стегнової артерії. Високочастотний струм (максимум 8 Вт протягом 2 хвилин) спричиняє фокальне нагрівання стінки судини до 50–70 ° C, завдяки чому посудина охолоджується внутрішньопросвітно через високий кровотік. Симпатичні нервові волокна, розташовані в адвентиції, тим самим псуються. Загалом, виводячи абляційний катетер з дистального в проксимальний, на відстані не менше 5 мм, 4–6 точок абляції розподіляються спірально по судині. Тривалість лікування двосторонньої черезшкірної денервації нирок становить приблизно 40–60 хвилин.
Вплив на метаболізм глюкози та чутливість до інсуліну
Перші результати тестів свідчать про те, що на метаболізм глюкози може сприятливо впливати ниркова денервація (21). Перериваючи двонаправлений патомеханізм між симпатичною гіперактивністю та інсулінорезистентністю при послідовній гіперінсулінемії, у дослідженні на 50 пацієнтах може бути продемонстровано значне зниження концентрації глюкози та інсуліну та значне покращення чутливості до інсуліну після денервації нирок (21).
Барорефлекторна стимуляція сонної пазухи
Автори статті отримали фінансування досліджень від Ardian/Medtronic Inc., Пало-Альто, США, для проведення клінічних досліджень.
Лікар. Махфуд, доктор Укена та професор Бем підтримуються Міністерством економіки та науки Саарської області та Німецьким дослідницьким фондом (Група клінічних досліджень KFO 196).
Лікар. Mahfoud підтримується Німецькою лігою гіпертонії та отримує лекційні/консультаційні внески від Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Novartis та Takeda Pharma.
Лікар. Гіммель підтримується "Стипендією AF" від Medtronic і отримує лекційні/консультаційні внески від Medtronic, St. Jude Medical.
Лікар. Ukena отримала плату за лекції/консультації від Boehringer Ingelheim та Medtronic.
Професор Шункерт отримував лекційні/консультаційні внески від Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Berlin-Chemie, MSD, Takeda і Servier.
Професор Бем отримував лекційні/консультаційні внески від Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Sanofi-Aventis, Servier, Medtronic та Pfizer.
Професор Вайль отримував лекційні/консультаційні внески від Actelion, Astra Zeneca, Bayer, Daiichi-Sankyo, Novartis, Medtronic та Pfizer.
Дати рукопису
Взято: 14 березня 2011 р., Перероблена версія прийнята 19 травня 2011 р
Звернення до автора
Лікар. мед. Фелікс Махфуд
Клініка внутрішніх хвороб III
Кардіологія, ангіологія та внутрішня реанімація
Медичний центр Університету Саар
Кіррбергерштрассе, будинок 40
66421 Хомбург/Саар
[email protected]
Стратегії лікування стійкої артеріальної гіпертензії
Передумови: Стійка гіпертензія визначається як артеріальний тиск вище цільового діапазону, встановленого чинними рекомендаціями, незважаючи на одночасне застосування трьох або більше антигіпертензивних препаратів різних класів, включаючи діуретик, у їх максимально допустимих або найвищих дозах. Ця проблема зачіпає від 5% до 15% усіх пацієнтів з гіпертонічною хворобою, і тому її часто спостерігають як лікарі первинної ланки, так і спеціалісти.
Методи: Огляд сучасних рекомендацій та відповідної літератури, виявлений шляхом вибіркового пошуку Medline.
Результати: Лікування стійкої гіпертензії є мультимодальним, що передбачає систематичне виявлення вторинних причин гіпертонії, а також виключення псевдорезистентності (неадекватне лікування). Нефармакологічне лікування включає втрату ваги, обмеження дієтичної солі, фізичні вправи та утримання від алкоголю. Медикаментозне лікування складається з індивідуалізованої комбінації гіпотензивних засобів з різними механізмами дії. Активація симпатичної нервової системи вважається головним елементом у патогенезі стійкої гіпертензії; нове інтервенційне лікування, вибіркова денервація ниркових симпатичних нервів, призводить до клінічно значущого та стійкого зниження артеріального тиску приблизно у 84% пацієнтів, які проходять процедуру (середнє зниження офісного систолічного артеріального тиску на 32 мм рт. ст. та на 12 мм. Hg у шість місяців, с Висновок: Лікування стійкої гіпертензії є міждисциплінарним та мультимодальним. Новий та перспективний варіант інтервенційної ниркової симпатичної денервації можна розглянути для пацієнтів, у яких високий кров'яний тиск неадекватно контролюється ліками.
Як цитувати
Махфуд Ф, Гіммель Ф, Укена С, Шункерт Н, Бхм М, Вайл Дж:
Стратегії лікування стійкої артеріальної гіпертензії. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (43): 725-31. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0725