Субглотичний стеноз у дітей
Огляд
Субглотичний стеноз насправді є звуженням субглотичних дихальних шляхів. Цей сегмент дихального стовбура вважається найвужчим, оскільки він повністю нерозтяжний і не може бути складеним, на відміну від трахеї, яка має задню перетинчасту область, що дозволяє розширення, і гортань, яка має м’язовий відділ з тією ж роллю.
Медичний термін для субглотичного стенозу передбачає звуження корисного калібру субглотичного дихального ствола, який існує від народження (вроджений стеноз) або який виникає в результаті процедур та втручань (набутий стеноз).
Хоча він зустрічається досить рідко як вроджене захворювання, субглотичний стеноз залишається третім типом вроджених проблем дихальних шляхів після ларингомаляції та паралічу голосових зв’язок.
Частота вроджених субглотичних стенозів невідома, але фахівці підрахували, що частота набутих стенозів значно зменшилася за останні 50 років, і в даний час вона становить менше 1% у пацієнтів, які інтубували та госпіталізували в відділення інтенсивної терапії новонароджених.
Будьте в курсі еволюції епідемії коронавірусу в Румунії! Захищайте себе та захищайте інших, дотримуючись заходів запобігання, рекомендованих владою.
Зміст статті
причини
Вроджений субглотичний стеноз - це проблема, з якою народжується дитина, і якщо не виявлено доведений ятрогенний фактор, який може бути інкримінований в його індукції, такий діагноз встановлюється.
Набутий субглотичний стеноз зазвичай виникає внаслідок травми або інфекції, таких як сифіліс, туберкульоз, черевний тиф, дифтерія, але також може бути вторинним щодо місцевої присутності сторонніх тіл, хімічного подразнення або хронічного запалення.
Стеноз може часто виникати в результаті трахеотомії, виконаної у новонародженого, приблизно 90% усіх випадків захворювання, що мають цю етіологію. Субглотичний стеноз може виникати як ускладнення до 8% інтубацій оротрахеї.
Основними факторами ризику субглотичного стенозу, пов’язаного з інтубацією, є:
- Тривалість інтубації: є найважливішим фактором. Здається, ураження починають бути очевидними через 17 годин після інтубації, але вони також можуть проявлятися набагато швидше. У відділенні інтенсивної терапії прийнято період 7 днів інтубації, але ризик уражень та стенотичних ускладнень значно зростає після цього періоду;
- Розміри трубки: розміри повинні бути адаптовані до довжини стовбура, а також до ваги пацієнта.
Патофізіологічний механізм
Вроджений стеноз може бути двох типів: перетинчастий і хрящовий.
1. Мембранний стеноз
Характеризується гіперплазією сполучної тканини або розширенням слизових залоз, без ознак запалення. Такий стеноз виникає по колу (він відносно однорідний за товщиною та ступенем) і іноді може поширюватися на голосові зв’язки в масі сполучної тканини.
Хрящовий стеноз характеризується появою деформації або потовщення крикоидного хряща і набагато рідше, ніж мембранозний стеноз.
2. Набутий субглотичний стеноз
Це відбувається вторинно після травми (незалежно від їх етіології) субглотичних структур. Ураження, як правило, зумовлені оротрахеальною інтубацією. Спочатку виникає місцеве подразнення через набряки та запалення, які згодом прогресують до утворення грануляційної тканини (внаслідок агресії).
Також можуть виникати ділянки хондриту (запалення) з руйнуванням основного крикоподібного хряща або без нього. Після видалення джерела подразнення загоєння може розпочатися шляхом проліферації фібробластів, локальної появи шраму, який спричинить скорочення тканин і структур, що звузить діаметр, створюючи область стенозу.
симптоми
Маленькі діти не можуть повідомити про сугестивні симптоми, в таких випадках вроджений стеноз діагностується, якщо пацієнт інтубірований. На той момент можна виявити, що є труднощі, і слідство встановлює діагноз.
У дітей старшого віку субглотичний стеноз може мати такі симптоми:
- Задишка (ступінь її тяжкості варіюється в залежності від ступеня стенозу);
- хрипи;
- Осиплість голосу;
- Кашель;
- Ціаноз кінцівок (губ, нігтів);
- Періодичний пневмоніт.
Не рідко пацієнтам із субглотичним стенозом фактично діагностували астму або рецидивуючий бронхіт, поки не буде встановлено справжню природу стану.
Параклінічні дослідження
Діагноз субглотичного стенозу найчастіше встановлюють на основі даних, отриманих в результаті візуалізаційних досліджень. Лабораторні дослідження не є необхідними для встановлення позитивного діагнозу стенозу, але можуть при необхідності провести диференціальний діагноз. Стандартні дослідження, корисні для діагностики, включають ларингоскопію та пряму бронхоскопію.
Завдяки таким дослідженням можна встановити як правильний діагноз, так і наявність інших аномалій: рубці, поява грануляційної тканини, локальний набряк, параліч або парез. Стеноз вважається зрілим, якщо він має твердий білий рубець. Рекомендується дослідити ділянки, розташовані під голосовою щілиною, з метою діагностики вторинних трахеобронхіальних уражень.
Деякі рентгенологічні знімки також можуть надати важливі деталі та можуть визначити тяжкість захворювання. Зазвичай рекомендується робити прості рентгенограми шийного відділу при передньо-задньому та латеральному захворюванні.
COVID-19 може спричинити втрату слуху та шум у вухах. ВИВЧЕННЯ
У 1 з 6 пацієнтів із COVID-19 є лише шлунково-кишкові симптоми. ВИВЧЕННЯ
Кашель - яку роль він відіграє і як ми ставимося до нього відповідно до свого типу?
Часто у дитини з субглотичним стенозом субглотична область здається вузькою та гострою. Комп’ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс корисні для оцінки довжини та ширини стенозу, МРТ є більш рекомендованим порівняно з КТ, навіть у разі початкових досліджень.
У випадку дітей з клінічними ознаками обструкції дихальних шляхів може бути проведена флюороскопія, після якої встановлюється наявність можливих уражень гортані та трахеї.
Дані, отримані в результаті цих досліджень, можуть бути використані для постановки стенозу (ця постановка є важливою при виборі терапевтичних методів).
Залежно від важливості закупорки стенози класифікуються наступним чином:
- 1 клас: перешкода охоплює менше половини просвіту;
- 2 клас: обструкція становить між 51-70% просвіту;
- 3 клас: обструкція значна і становить від 71 до 99% просвіту;
- 4 клас: просвіт більше неможливо виявити.
Лікування
Зрілий субглотичний стеноз не має медичного лікування. Однак, якщо стеноз зернистий або незрілий, можна спробувати інгаляційні або системні кортикостероїди, сподіваючись, що вони зможуть зменшити тяжкість запалення.
Дослідження на лабораторних тваринах показали, що введення антибіотиків або кортикостероїдів може поліпшити цей тип стенозу, але тривалість лікування ще не встановлена. Клінічний досвід фахівців показує, що після того, як стеноз дозрів, медикаментозне лікування повністю застаріло і не слід його випробовувати, оскільки воно не буде успішним.
Хірургічне лікування може проводитися ендоскопічними втручаннями або класичними відкритими реконструкціями. Тип втручання встановлюється залежно від досвіду лікаря, а також від типу стенозу, який має пацієнт.
Гранулярний стеноз можна вилікувати за допомогою розширеної ендоскопічної хірургії, із супутньою ін’єкцією кортикостероїдів або без неї. Окружні стенози з м’якими тканинами також можна лікувати за допомогою лазерного втручання, хоча дослідження показали, що у зрілих стенозів, оброблених таким способом, тенденція до рецидивів стенотичних рубців вища.
Однак незрілі стенози добре реагують на кілька сеансів висічення вуглекислого газу. Було помічено, що місцеве застосування мітоміцину має сприятливий вплив після ендоскопічного висічення і може пригнічувати появу рубців, незалежно від того, лікували зрілий стеноз чи незрілий або зернистий стеноз.
Відкрита операція потрібна за ступенем стенозу. Швидше за все, в 1 і 2 ступенях це не показано (коли стеноз не перевищує 70% просвіту), лікування можна проводити іншими методами, але 3 і 4 ступеня мають вказівку на відкриту реконструкцію.
Також пацієнти з важкими симптомами та зрілим стенозом можуть отримати користь від такого втручання. В даний час існує кілька процедур, якими можна досягти цієї реконструкції стенотичної області, але всі націлені на одне і те ж: усунення симптомів, поліпшення дихання та підтримку голосу незмінним за рахунок розширення підглатичних дихальних шляхів та стабілізації структур на цьому рівні.
ускладнення
Ускладнення пов’язані з неможливістю хірургічного вирішення стенозу або випадками та аваріями, які можуть трапитися під час процедури. Вони частіше трапляються при важких стенозах і рідше при легких стенозах і можуть включати:
- Періодичне пошкодження гортанного нерва;
- Зміна якості голосу пацієнта;
- Освіта келоїдів на місці втручання;
- Виникнення або прогресування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби;
- Післяопераційні ускладнення: пневмоторакс, пневмомедіастинум, інфекції шийного відділу, інфекції грудної стінки, емфізема;
- Ускладнення госпіталізації в реанімаційне відділення: легеневий ателектаз, пневмонія, м’язова слабкість.
Діабет подвоює ризик смерті від зараження COVID-19. Вивчення
Округи з найвищим рівнем зараження на тисячу жителів. У Тімісі є 30 активних спалахів COVID-19!
Вроджений імунітет проти набутого імунітету
прогноз
Рівень успішності хірургічної терапії становить, у разі реконструкції гортані, до 90%, але за наявності хронічних респіраторних захворювань або реактивної гортані відсоток може зменшуватися.
Вік пацієнта також дуже важливий, оскільки келоїдні (рубцеві) ускладнення частіше виникають у пацієнтів віком до 2 років. Фахівці відзначають, що якщо в голосі відбуваються зміни внаслідок стенозу, зміни, помічені до операції, вони будуть зберігатися і після лікування.