Сучасні показання CHIP при онкології травлення; FMC-HGE

Визначте CHIP (принцип, методи, терапевтична послідовність)
Який ЧІП при якому раку
Результати CHIP

Вступ

Рак очеревини - це імплантація пухлинних вузликів або метастазів в очеревину. Багато ракових захворювань органів травлення можуть поширитися на очеревину, і ураження очеревини, як правило, знаменує собою переломний момент у перебігу хвороби, який не є легко доступним для лікувального лікування, що призводить до смерті пацієнта. Протягом останніх 20 років нова терапевтична стратегія, що поєднує повну циторедуктивну хірургію з подальшою внутрішньочеревною хемогіпертермією (IPHIP), покращила виживання деяких із цих пацієнтів. Ця методика, методи, показання та результати тепер набагато більш відомі, що дає змогу структурувати та стандартизувати ведення цих пацієнтів. Метою даної роботи є розкрити принципи, методи та результати цієї терапевтичної стратегії, а також краще визначити сучасні показання, пацієнтів, які є кандидатами на це лікування, а також перспективи.

Принципи та умови: повна циторедуктивна хірургія з подальшим CHIP

Механізми дії

Концепція лікувального лікування перитонеальної карциноми полягає в лікуванні видимого захворювання (макроскопічного) хірургічним шляхом, потім залишкового невидимого захворювання (мікроскопічного) за допомогою внутрішньоочеревинної ванни хемогіпертермії (IPHP). Повна хірургічна циторедукція необхідна перед проведенням внутрішньоочеревинної хіміотерапії, оскільки проникнення в тканини молекул хіміотерапії обмежене кількома шарами клітин [1, 2]. Хіміотерапевтична ванна може лікувати лише інфраміліметрову або міліметрову залишкову хворобу (Таблиця I) і повинна виконуватися відразу після операції, перш ніж залишкові пухлинні клітини потрапляють у післяопераційні спайки, забезпечуючи тим самим справжнє притулок для цих клітин [3]. CHIP поєднує в собі ефекти місцевої хіміотерапії, дозволяючи використовувати концентрації, щонайменше в 25 разів вищі, ніж ті, що досягаються системно, з концентраціями гіпертермії, яка посилює дію хіміотерапії.

Таблиця I. Властивості хіміотерапевтичних засобів, що застосовуються внутрішньочеревно.
Ступінь проникнення в тканини пухлини

Технічні умови

Під час хірургічного дослідження хірург кількісно визначає ступінь перитонеального карциноматозу відповідно до перитонеального балу або індексу Sugarbaker, що варіюється від 0 до 39 (13 регіонам присвоюється оцінка від 0 до 3) (рис. 1) [4, 5]. Під час цього дослідження також доцільно шукати протипоказання для проведення ЧІП (див. Нижче). Як правило, протипоказано проводити тотальну резекцію шлунка та тотальну колектомію (процедури, які можуть бути необхідні для повної резекції уражень псевдомиксоми очеревини) через погані функціональні результати, виконувати цефалічну дуоденопанкреатектомію під час PIAC, хоча повідомлялося про кілька випадків, через високий ризик післяопераційних ускладнень.

Рисунок 1. Розрахунок перитонеального індексу за даними Sugarbaker (PCI)
Живіт розділений на 13 областей, оцінка від 1 до 3 призначається кожній області залежно від розміру вузликів карциноми (1: 70-річний вузлик, загальний стан змінений), синхронної резекції первинної пухлини та локалізованої і не дуже поширена карцинома - це варіант вибору.

Перитонеальна псевдомиксома

Повна циторедуктивна хірургія з подальшим проведенням ЧІП є золотим стандартом лікування перитонеальної псевдомиксоми, рекомендованим консенсусом міжнародних експертів у 2008 р. [17]. Метою цього лікування є повне усунення хвороби очеревини; лише ділянки, уражені хворобою, резекуються відповідно до рекомендацій Jacquet і Sugarbaker [18]. Це найчастіше великі оперативні втручання, що вимагають численних резекцій органів, середній час роботи яких становить від 8 до 10 годин.

Мезотеліома очеревини

Як і при перитонеальній псевдомиксомі, повна циторедуктивна хірургія з подальшим проведенням ЧІП є золотим стандартом лікування злоякісної мезотеліоми очеревини, за відсутності екстраперитонеальної локалізації, і також рекомендована консенсусом міжнародних експертів [19, 20].

Карцинома шлунка

Рекомендації щодо повної хірургічної операції з циторедукцією з подальшим проведенням ЧІП щодо карциноми шлунка більш обговорюються, оскільки негайні та довгострокові результати залишаються невтішними. У звіті AFC за 2009 р. Були проаналізовані результати циторедукційної хірургії з подальшою ЧІП або негайною післяопераційною хіміотерапією у 159 пацієнтів, які отримували лікування між 1989 та 2007 рр. [21] Після медіани спостереження 20,4 місяця медіана загальної виживаності становила 9,2 місяця, із загальним коефіцієнтом виживання 43, 18 та 13% відповідно на 1, 3 та 5 років. Єдиним прогностичним фактором, виявленим при багатофакторному аналізі, була повнота резекції. У пацієнтів з повною резекцією медіана виживання становила 15 місяців. В даний час це агресивне лікування призначене для пацієнтів із дуже хорошим загальним станом з дуже обмеженим розширенням очеревини (ЧКВ менше 7-10). В даний час оцінюється місце профілактичного CHIP у пацієнтів з ризиком розвитку ПК (NCT01882933 - GASTRICHIP: D2 резекція та HIPEC (гіпертермічна інтраперитонеальна хіміоперфузія) в локально розвиненій карциномі шлунка. Рандомізоване та багатоцентрове дослідження фази III) (див. Далі).

Профілактичне лікування

Колоректальна карцинома

Карцинома шлунка

Кілька японських досліджень та мета-аналіз [33-37] продемонстрували перевагу з точки зору загальної та безрецидивної виживання профілактичної ЧІП після резекції аденокарциноми шлунка. Наразі рандомізоване дослідження III фази відкрите для включення до Франції (NCT01882933 - GASTRICHIP). Основною метою є порівняння загальної виживаності на 5 років у пацієнтів із запущеною карциномою шлунка (≥ usT3, N0/N + та/або перитонеальна цитологія +), рандомізованих між двома групами лікування: CHIP, (2) лише лікувальна гастректомія та періопераційна системна хіміотерапія.

Результати: ускладнення та виживання

Захворюваність та смертність

Повна циторедуктивна хірургія з подальшим CHIP є важким лікуванням; однак показники захворюваності та смертності порівнянні з показниками після деяких черевних операцій, таких як цефалічна дуоденопанкреатектомія або езофагектомія. Рівень післяопераційних ускладнень і смерті помітно знизився з роками і залежить від досвіду роботи центру, а крива навчання оцінюється приблизно в 100 випадків [10, 38].

Після ПІАК післяопераційна смертність становить близько 3-4%, а частота ускладнень варіюється від 30 до 40% залежно від серії [39-43]. Найчастіші ускладнення включають абдомінальні ускладнення (анастомотичний свищ, крововилив, абсцес тощо) та загальні ускладнення, переважно легеневі або пов'язані з хіміотерапією тощо.

У 2008 році французьке багатоцентрове дослідження, проведене на замовлення Французької асоціації хірургії [10], у 25 центрах, визначених факторами, що впливають на виникнення післяопераційного ускладнення:

вік та загальний стан пацієнта;
ступінь поширеності карциноми (ЧКВ) та виконані хірургічні процедури;
лікарняний центр.

Визначення цих факторів ризику є важливим і повинно враховуватися при хірургічному рішенні.

Виживання

Колоректальна карцинома

Прогноз у пацієнтів з ПК та лікування паліативною хіміотерапією виявляється гіршим у порівнянні з пацієнтами, які отримують системну хіміотерапію при нерезектабельному метастатичному захворюванні без карциноми [14, 44-49]. Повідомляється про спільний аналіз двох рандомізованих досліджень США (N9741 та N9841), що порівнювали виживаність 2095 пацієнтів з mCRC, які отримували лікування Фольфоксом або Фолфірі [50]. З цих пацієнтів 364 мали ПК, пов’язаний з іншими метастатичними ділянками. Медіана виживання цих пацієнтів була значно нижчою, ніж у пацієнтів без ПК (n = 1731), відповідно 12,7 та 17,6 місяців (HR 1,3, p 2-й вигляд. Ідентифікація пацієнтів з високим ризиком розвитку карциноми та досягнення у візуалізації можуть покращити виживаність у пацієнтів з колоректальною карциномою, а також карциномою шлунка.

Список літератури

Шість сильних сторін

Принцип ЧІП заснований на повній резекції всіх видимих уражень очеревини, пов’язаних з гіпертермічною ванною внутрішньочеревної хіміотерапії.

Сучасними показаннями до ЧІП в онкології травлення є карциноматоз колоректального походження та рідкісні захворювання очеревини (псевдомиксома та мезотеліома).

Пацієнтами з високим ризиком (> 30%) розвитку перитонеального карциноматозу колоректального походження є:

синхронний обмежений карциноматоз, резектований під час висічення,
один або кілька метастазів в яєчники,
перфорована колоректальна пухлина.

Загальна 5-річна виживаність пацієнтів, які отримували хірургічне втручання та ЧІП з приводу колоректальної карциноми, становить близько 40%, що є подібним до показників пацієнтів, оперованих з приводу метастазів у колоректальну печінку.

Двома основними прогностичними факторами для ЧІП є повне висічення та розширення очеревини.

У разі виявлення інтраопераційно перитонеального карциноматозу рекомендується не проводити резекцію та направляти пацієнта до експертного центру.