Судинні кальцинати та дефіцит вітаміну К є модифікуючим фактором ризику

резюме

Механізми кальцифікації судин при хронічній нирковій недостатності складні. Окрім факторів згортання, вітамін К бере участь у функціонуванні матричного білка Gla. Залишки глутамінової кислоти білка Gla карбоксилюються гамма-карбоксилазою під залежністю вітаміну К, тим самим сприяючи пригніченню кальцифікації. Метою цього огляду є обговорення наявних даних, що впливають на вітамін К у патогенезі кальцифікації судин та на те, як вітамін К може розглядатися як модифікований фактор ризику кальцифікації судин.

Вступ

Захворюваність на серцево-судинні захворювання суворо вивчає державні служби охорони здоров'я. Наслідки кальцифікації серцево-судинної системи становлять основну частину клінічної діяльності лікарів, які працюють в офісі. Рекомендації щодо лікування серцево-судинних факторів ризику, таких як лікування дисліпідемії, високого кров'яного тиску, запобігання хронічній нирковій недостатності (ХНН), широко знаходять своє відображення в медичній спільноті. У цій статті ми розглянемо роль вітаміну К (Vit K) у регуляції процесів кальцифікації судин та те, як у нашій клінічній практиці вітамін К може погіршити прогресування судинних кальцифікатів, а особливо у випадках кальцифікації судин. IRC.

Згадаймо

Прогресування судинних кальцифікатів посилюється традиційними факторами ризику, такими як діабет. У ХНН також додаються нетрадиційні фактори, специфічні для ХНН: гіперфосфатемія, вторинний гіперпатиреоз, гіперкальціємія під дією вітаміну D, підвищений вміст фосфокальцинового продукту, мікрозапалення та окислювальний стрес. Цей прогрес призводить до значно більшої серцево-судинної захворюваності та смертності у пацієнтів з нирковою недостатністю, зокрема у пацієнтів на діалізі. Термін судинні кальцифікати охоплює два процеси: кальцифікацію атеросклеротичної бляшки інтими судини та кальцифікацію середовища. Атеросклеротичні ураження найчастіше пов’язані з дисліпідемією. Кальцифікації ЗМІ частіше зустрічаються у випадках ХНН; однак різниця між цими двома суб'єктами часто буває важкою. Процес кальцифікації артерій перешкоджають інгібіторам кальцифікації, присутнім у сироватці крові, таким як матричний білок Gla (MGP) 1 або фетуїн A. 2

MGP виробляється гладком'язовими клітинами в артеріях і діє локально на рівні судинного русла. MGP є одним з найсильніших інгібіторів кальцифікації судин. 3 Під час процесу звапнення клітини гладких м’язів судин змінюють свій фенотип, щоб набути характеристик, подібних до остеобластоподібної кісткової клітини, під дією білків, які називаються морфогенетичним білком кістки (BMP). MGP працює, запобігаючи взаємодії BMP з його рецептором, а отже, інгібує кальцифікацію. Яку роль у цьому MGP відіграє Vit K? ?

Перш за все, існує кілька видів Vit K. Вони утворюють групу жиророзчинних вітамінів, необхідних для посттрансляційних модифікацій деяких білків, що беруть участь у згортанні крові, а також у метаболізмі кісток. Присутні три форми Vit K, які відрізняються природою вуглецевого ланцюга, приєднаного до хінону: Vit K1 (або філлохінон), синтезований лише рослинами, Vit K2 або менахінон, синтезований бактеріями кишкової флори та Vit K3 або менадіоном., який є синтетичною формою попередника активного вітаміну К. 4

Залишки глутамінової кислоти цього білка карбоксилюються гамма-карбоксилазою залежно від плазмової концентрації Vit K. Обробка похідним кумарину інгібує цей цикл Vit K та функцію інгібітора кальцифікації MGP.

Коли щурів обробляють тривалими похідними кумарину, гістопатологічне дослідження артерій у цих тварин виявляє наявність обширного кальцифікації артерій. Коли мишей відключають ген, що кодує MGP, їх виживання надзвичайно знижується, не перевищуючи восьми тижнів; Посмертне обстеження цих тварин показує широкі процеси дисекції в повністю кальцинованих аортах. 10 І навпаки, цей процес кальцифікації можна запобігти і, в деяких випадках, скасувати за допомогою дієти, багатої вітаміном К. 11

Харчування та вітамін К

Харчові рекомендації для Vit K оцінюються в 1 мкг/кг/добу. Цієї середньої дози достатньо для забезпечення функцій згортання нашого організму, але доза, необхідна для забезпечення карбоксилювання білків, таких як MGP, не визначена. Нещодавно у пацієнтів на гемодіалізі було продемонстровано дефіцит Vit K1 і K2. 16 Віт K1, який бере участь у згортанні, забезпечується їжею, зокрема зеленими овочами (брокколі, капуста, шпинат, салат), соєвою олією та орвалом (шавлія шашликова).

Більша частина зовнішнього запасу Vit K2 надходить від бактерій, які ферментують продукти, такі як сири та квашена капуста. Цей вітамін також міститься в печінці, молоці, йогуртах та ікрі риби. Краненбург та ін. чітко показали у групі з 40 пацієнтів, що через хронічний дефіцит харчування пацієнти на діалізі мають нижчий загальний прийом Vit K порівняно зі здоровими людьми. 17 Цей дефіцит пов’язаний із значно більшою часткою некарбоксильованих MGP.

А як щодо пацієнтів з трансплантацією? У когортному дослідженні 60 пацієнтів зі стабільною функцією нирок, в середньому при 61 мл/хв, через шість років після трансплантації нирки загальний прийом Віт K порівняно з необхідними потребами був виявлений лише у 50% пацієнтів. Низьке споживання Vit K було пов’язане з низьким споживанням зелених овочів та збільшенням декарбоксильованої (неактивної) форми MGP. 18

Які повідомлення для нашої практики ?

Різні дослідження свідчать про зв'язок між розвитком артеріальних кальцифікатів та призначенням антивітаміну К у зв'язку з неадекватним карбоксилюванням MGP. Похідні кумарину широко використовуються при частих патологіях, таких як хронічна фібриляція передсердь або для лікування та профілактики тромбоемболічних катастроф. Похідні кумарину в основному схильні до ризику крововиливів, які часом бувають смертельними. Цей ризик кровотечі підвищується при запущеній ХНН головним чином через дисфункцію тромбоцитів, пов'язану з уремією, та збільшення часу кровотечі. При гемодіалізі через вік та супутні захворювання ризик падінь частіше, ніж серед загальної популяції, з додатковим ризиком крововиливу у разі травми. Рекомендації щодо антикоагулянтної терапії базуються на великих дослідженнях, як правило, з пацієнтами без ниркової недостатності (оцінка CHA (2) DS (2) -VASc). Потім ці рекомендації екстраполювались на пацієнтів із запущеною ХНН або діалізом без проспективного рандомізованого дослідження для цієї популяції.

Оскільки рівень неактивного MGP (некарбоксильований MGP) вищий у хворих на діаліз, ніж у загальної популяції, а низький рівень MGP, здається, передбачає збільшення смертності, Westenfeld et al. успішно застосували добавки Vit K у цих пацієнтів, дозволяючи знизити рівень циркуляції некарбоксильованого MGP. 22 В даний час проводиться рандомізоване дослідження, дослідження Vita VasK, для оцінки того, чи може доповнення Vit K2 при гемодіалізі затримати прогресування судинних кальцифікатів.

Висновок

Vit K необхідний для активації MGP, головного інгібітора кальцифікації судин. Похідні кумарину, широко використовувані як антитромбоемболічне лікування, можуть збільшити ризик артеріальних та клапанних кальцифікацій та ризик кальцифілаксії, знижуючи рівень активного карбоксильованого MGP у сироватці крові. Розумне використання похідних кумарину, дотримання терапевтичних інтервалів INR, тривалість антикоагуляції без надмірного перевищення, адекватне харчування Vit K2 може становити сприятливі елементи для кращого контролю процесу кальцифікації, особливо у популяції, що перебуває під загрозою, наприклад пацієнти з розвиненою нирковою недостатністю.

Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.

Практичні наслідки

> Існує зв'язок між розвитком артеріальних кальцифікатів і призначенням антивітаміну К

> Нові прямі інгібітори тромбіну представляють привабливу альтернативу похідним кумарину для загальної популяції. На даний момент вони не схвалені для людей із запущеною хронічною хворобою нирок

> В даний час проводиться рандомізоване дослідження, дослідження Vita VasK, щоб оцінити, чи може добавка вітаміну К2 при гемодіалізі затримати прогресування судинних кальцифікатів

Бібліографія

Анотація

Механізми кальцифікації судин при хронічній нирковій недостатності складні. Окрім факторів згортання, білки, що залежать від вітаміну К, включають матричний білок Gla. Залишки глутамінової кислоти в матричному білку Gla карбоксилюються залежно від вітаміну К гамма-карбоксилазою, що дозволяє їй інгібувати кальцифікацію. Метою цього огляду є обговорення наявних доказів, що означають вітамін К як модифікуючий фактор ризику в патогенезі кальцифікації судин при захворюваннях нирок.