Т; л; ні; фрологія

лікуючого лікаря

З 30% нових пацієнтів на діалізі, які ніколи не відвідували лікаря із захворюваннями нирок, необхідна робота, спрямована на покращення шляху надання допомоги пацієнтам з нирковою недостатністю, тим більше, що цей відсоток пацієнтів, які ніколи не отримували лікування під час хронічної хвороби нирок, є однаковим вже більше 20 років. Теленефрологія на службі у лікаря може покращити цю ситуацію.

Що ми маємо на увазі під теленефрологією ? Це практика віддаленої нефрології. Ми виключаємо з цієї публікації теленефрологію, присвячену моніторингу хворих на діаліз (теледіаліз), та те, що присвячена моніторингу пацієнтів, яким пересадили нирку (телетрансплантація). Ми звертаємося до читача до публікацій, присвячених цим темам. (http://www.telemedaction.org/435043623, http://www.telemedaction.org/444996417)

Коли хронічна ниркова недостатність досягла IIIb-IV стадії (Кліренс креатиніну MDRD Які випадки використання нефрологічної телеконсультації, запрограмованої на прохання лікуючого лікаря ?

Телеконсультація, згідно зі зміною 6, - це діалог між лікарем та пацієнтом, якого він знає і який дав свою згоду., організовує лікуючий лікар, який координує шлях лікування пацієнта. У нефрології пацієнт не може взяти на себе ініціативу телеконсультації з нефрологом, він повинен пройти через свого лікаря. Нефрологія не є однією з так званих спеціальностей "поза курсом" (http://www.telemedaction.org/432375935), з якими пацієнт може безпосередньо зв'язатися, не проходячи свого лікаря.

Деякі мультидисциплінарні центри охорони здоров’я (МСП) вирішили організувати нефрологічні телеконсультації в рамках самого МСП., у присутності лікуючого лікаря, який надає допомогу своєму пацієнту. Нефролог, по суті лікарняна спеціальність (80% спеціалістів), включає телеконсультації в свій графік амбулаторних лікарняних консультацій або МСП, щоб замінити певні очні консультації, або віддаленим лікарням ГХТ на заміну так званих спеціалізованих консультації. аванси ", започаткований у 20 столітті наприкінці 80-х років.

Ці нефрологічні телеконсультації, які допомагає лікуючий лікар, є багатою професійною практикою в багатьох напрямках.: це дозволяє лікуючому лікареві вести діалог із лікарем-спеціалістом у своєму роді "синхронною" дистанційною експертизою, це дозволяє пацієнтові втішатись у догляді, оскільки він знає, що його лікуючий лікар знаходиться в тісному контакті з нефрологом. Лікуючий лікар отримує оплату як очна консультація, а нефролог - як спеціалізовану консультацію.

Цікавою є і ця практика нефрологічної телеконсультації за допомогою лікаря загальної практики коли MRC впливає на дитину, кількість дитячих нефрологів обмежена і найчастіше зосереджена у великих містах. Більше того, саме у дітей найбільше розвинулися нефрологічні телеконсультації. Trnka P, White MM, Renton WD, McTaggart SJ, Burke JR, Smith AC. Ретроспективний огляд телемедичних послуг для дітей направлений до дитячого нефролога. BMC Нефрол. 2015 серпня 1; 16: 125. doi: 10.1186/s12882-015-0127-0

Ці інноваційні організації залежать від акторів які вирішили використовувати телемедицину для перебігу ХХН і тим самим уповільнити або уникнути прогресування до діалізу або трансплантації нирки. Проте дослідження впливу на майбутнє CRM необхідні, оскільки в медичній літературі все ще мало досліджень (http://www.telemedaction.org/435043623). Фінансовий вплив може бути значним, оскільки ХХН є однією з найдорожчих хвороб для медичного страхування, коли вона досягає стадії діалізу.

Які випадки використання нефрологічної телеекспертизи на прохання лікуючого лікаря ?

Нефрологія - це, по суті, біологічна спеціальність. ХХН є довго мовчазною хворобою, і її перебіг можна дізнатись лише шляхом регулярних лабораторних досліджень. Лікуючий лікар відчуває труднощі з інтерпретацією певних результатів, зокрема креатиніну в сироватці крові та іонограми крові.

Серед багатьох випадків використання нефрологічної телеекспертизи для лікуючого лікаря ми оберемо два особливо часто зустрічаються:

1) Після епізоду сезонного гастроентериту у 72-річного пацієнта з ХХН рівень креатиніну в сироватці збільшився на 30%, тоді як артеріальний тиск добре контролюється і досить низький (100/70 мм рт. ст.) при подвійній терапії, що поєднує ARB2 та блокатор кальцієвих каналів? Це часта ситуація під час еволюції CRM. Нефролог нагадає лікуючому лікарю, що краще перервати антигіпертензивне лікування під час епізоду діареї у літньої людини, оскільки підвищення рівня креатиніну в сироватці крові є поєднанням дегідратації, спричиненої діареєю, та гіпотензивним ефектом. Невідповідне лікування при дегідратації. Повернення до попередньої функції нирок вимагає регідратації солі та води та переривання антигіпертензивної терапії на кілька днів. Така сама ситуація може бути і влітку під час спеки який швидко породжує дегідратацію та погіршення ниркової недостатності, якщо продовжувати антигіпертензивну терапію. Хвора нирка особливо чутлива до зневоднення, проти якого вона більше не може боротися, концентруючи сечу.

2) Під час біологічної оцінки прогресивного МРК (кліренс MDRD 20 мл/хв) лікуючий лікар виявляє гіперкаліємію при 6 мекв/л..

Це часта ситуація, яка дратує лікаря загальної практики, який лікує на цьому етапі еволюції ХХН. Що робити, якщо калій у сироватці крові перевищує високий діапазон нормальних показників лабораторії, як правило, близько 6 мекв/л ?

Перед прийняттям рішення призначити хелатор калію травної клітини (побічні ефекти яких не є незначними), необхідно зробити кілька уточнень. При обміні телеекспертизою нефролог попросить додаткову клінічну інформацію. Як пройшов аналіз крові? Чи було досить важко утримувати джгут на місці, забираючи кров в евакуйовану трубку? Чи брали пробу вдома, і якщо так, то який був час між зразком крові та лабораторним аналізом (початок лізису еритроцитів збільшує вміст калію в сироватці, якщо аналіз не проводиться через годину після проби) ?

Чи приймає пацієнт антигіпертензивний засіб інгібітора АПФ або типу ARB2, який може збільшити значення калію в сироватці крові? ? Чи правильно пацієнт дотримується дієти з низьким вмістом калію, яку дає дієтолог-нефролог (видаляючи шоколад, багаті калієм фрукти та овочі тощо)? Нарешті, чи може лікар загальної практики зробити ЕКГ та перевірити, що зубці Т не є різкими та симетричними? Усі ці питання виникають внаслідок діалогу між лікуючим лікарем та фахівцем з нефрології. Ця проблема гіперкаліємії не виправдовує телеконсультації, а тим більше звернення до надзвичайних ситуацій у лікарнях. Це ідеальне поле нефрологічної телеекспертизи для лікуючого лікаря .

Підсумовуючи, Є багато інших випадків використання нефрологічної телеекспертизи, щоб допомогти лікуючому лікарю інтерпретувати іонні аномалії запущеної ХХН (гіпокальціємія, гуперфосфатемія, зменшення лужного резерву тощо). Очевидно, що телеекспертиза дозволяє лікуючому лікарю здобувати знання та клінічну поведінку в таких спеціалізованих областях, як іонні розлади, які можуть позначити перебіг ІХС. Таким чином, це дозволяє розпізнати вагомі ознаки очної нефрологічної консультації. Ці проблеми інтерпретації іонних розладів під час ХРН не повинні забивати віч-на-віч нефрологічних консультацій, час призначення яких часто становить кілька тижнів, а то й кілька місяців, несумісних з безперервністю допомоги, яку відвідує лікар лікар повинен гарантувати своєму пацієнту .