Таблетки та депресія факт чи підробка
Герперц-Дальман, Біт; Демпфле, Астрід; Нойлен, Йосип
Датська робоча група викликає ажіотаж: вона показує збільшення поширеності депресії, спроб самогубств та самогубств у молодих жінок, які приймають оральні контрацептиви.
Згідно з дослідженням, проведеним Федеральним центром медичної освіти, 72% жінок від 14 до 25 років у Німеччині використовують інгібітор овуляції для запобігання вагітності (1). У анкеті з гінекологічних практик навіть 86% пацієнтів віком від 15 до 19 років зазначили, що вони використовують таблетки (комбінований препарат естроген-прогестин) (2). Оскільки в Німеччині призначення контрацептивів до 21 року є пільгою медичного страхування і може здійснюватися без згоди батьків, доступ до цієї форми контрацепції дуже простий для молодих людей.
До цього часу в цьому віці вважається, що гормональна контрацепція має мало побічних ефектів. У квітні 2018 року датські автори вперше повідомили про зв'язок між прийомом таблеток та суїцидальними тенденціями, тобто збільшенням кількості самогубств та спроб самогубств, що в основному зачіпає вікову групу від 15 до 19 років (3). Цьому у 2016 році передувала стаття тієї ж групи авторів про взаємозв'язок між гормональною контрацепцією та частотою депресії (4). Після цього, за погодженням з Федеральним інститутом ліків та медичних виробів (BfArM), різні розповсюджувачі інгібіторів овуляції в Німеччині видали "попередження про червоні руки" ("Попереджувальне повідомлення про суїцидальну поведінку як можливий наслідок депресії при застосуванні гормональних контрацептивів") (5).
Після втручання Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) до інформації для фахівців щодо цієї групи речовин було додано нове попередження. У відповідь гінекологічні професійні асоціації поставили під сумнів ці застереження та критикували "значні методологічні помилки" у датських дослідженнях (6).
У першому дослідженні, яке досліджувало зв’язок між застосуванням інгібітора овуляції та виникненням депресії, усі жінки та жінки-підлітки у віці від 15 до 34 років, що проживають у Данії, були включені в проспективне когортне дослідження, яке включало більше одного мільйона жінок із середнім віком Період спостереження 6,4 років у 2000-2013 роках складав (4).
Діагнози з психіатричних лікарень
Добра половина (55%) учасників приймали протизаплідні засоби під час дослідження або протягом попередніх шести місяців. Рецепти контрацептивів та антидепресантів були взяті з національного реєстру рецептів, діагноз депресії згідно з МКБ-10 - з центрального реєстру психіатричних досліджень. Це були виключно діагнози, які були поставлені психіатричною лікарнею і які знову з’явились під час дослідження.
Дівчата та жінки у віці від 15 до 19 років, які приймали комбінований препарат, мали відносний ризик (RR) 1,8 (95% ДІ 1,75–1,84) для призначення антидепресантів одноліткам, які не вживали гормональних препаратів Проводити контрацепцію (ніколи чи ні принаймні 6 місяців). RR для діагностики депресії був настільки ж високим - 1,7 (95% ДІ 1,63-1,81).
Зі збільшенням віку учасників дослідження показник зниження рівня застосування антидепресантів та виникнення депресії зменшувався. Протягом перших кількох місяців суттєвий ризик випадкової депресії та застосування антидепресантів збільшувався, досягаючи піку через 6 місяців після початку застосування; після цього він суттєво впав.
У другому дослідженні досліджували зв’язок між застосуванням інгібіторів овуляції та випадками самогубств чи спроб самогубства (3). До складу досліджуваної групи входили всі датські жінки, яким було 15 років протягом періоду дослідження з 1996 по 2013 рік (приблизно 476 000 жінок). Вони спостерігались у середньому 8,3 року в проспективному когортному дослідженні, 54% застосовували гормональні контрацептиви протягом досліджуваного періоду. Дані про використання інгібіторів овуляції, антидепресантів та психіатричних діагнозів (останні два вважали можливими посередниками зв'язку між використанням оральних контрацептивів та спробами суїциду) були зібрані за допомогою вищезазначених реєстрів.
Випробовувані, які раніше робили спробу самогубства, приймали антидепресанти та мали психіатричні діагнози до 15 років, були виключені з аналізу. Дані про спроби самогубства були отримані з національного реєстру охорони здоров’я, а дані про самогубство - із національного реєстру причин смерті. Відповідний діагноз або контакт із соматичною чи психіатричною лікарнею, відомий як спроба самогубства, вважався спробою самогубства.
Низька кількість самогубств серед підлітків
У віці від 15 до 19 років РР становив 2,06 (95% ДІ 1,92–2,21) за спробу самогубства проти однолітків, які ніколи не приймали інгібітори овуляції. Подібно до попереднього дослідження, показник суттєвих показників у цій віковій групі був вищим, ніж у 20-33-річних. RR для завершеного самогубства у всій досліджуваній популяції становив 3,08 (95% ДІ 1,34–7,08) - без детальної інформації для групи підлітків, оскільки абсолютна кількість закінчених самогубств у 71 була низькою.
Гормональні пластири, вагінальні кільця та чисте застосування прогестерону були пов'язані з вищим ризиком самогубства та спроб самогубства, ніж комбіновані оральні контрацептиви. Всього через місяць після початку прийому, RR для спроби самогубства подвоївся в порівнянні з тими, хто не приймав попереднього інгібітора овуляції, і впав лише через рік.
Результат двох датських досліджень показує зв'язок, тобто кореляцію між гормональною контрацепцією та частотою депресії, а також спробами самогубства та закінченими самогубствами. Найсильніша кореляція може бути виявлена у наймолодшої вікової групи віком від 15 до 19 років. Асоціація, навіть у такому методологічно дуже доброму перспективному когортному дослідженні, яке фіксує всіх жінок у цілій країні протягом періоду спостереження протягом декількох років на основі дуже повних та надійних даних реєстру, дає лише можливі вказівки, а не чіткий доказ причинно-наслідкового зв’язку. Як обговорювали автори, незрозумілі через невизнані, інші фактори впливу також можуть (частково) бути відповідальними за цей спостережуваний зв’язок.
У прес-релізі гінекологічні товариства розкритикували дослідження, що передбачало порівняння сексуально активних (і, отже, більш імовірних до профілактичних) та сексуально неактивних (а отже, і не профілактичних) молодих жінок (6). Час, коли починається сексуальна активність, пов'язаний з більш негативними "життєвими подіями" і, отже, розглядатися як пусковий механізм для виникнення депресивних епізодів, йдеться у заяві. Однак з психіатричної точки зору слід посилатися на діагностичні критерії депресії згідно з МКБ-10, які включають "значну втрату лібідо" як важливу ознаку. Це скоріше призвело б до накопичення депресії в групі, що не застосовує контрацепції. Типовими характеристиками депресії у підлітковому віці, яка часто не діагностується, є відсутність драйву та млявості, а також зниження почуття власної гідності та невпевненості в собі, що у багатьох випадках йде паралельно із соціальною відстороненістю і, таким чином, зниженням сексуальної активності.
Соціальна абстиненція розглядається як фактор ризику суїцидальної поведінки (7). Відсутність гетеросексуального контакту з наслідками для оцінки власної особи також може призвести до депресії у підлітковому віці.
Більше, ніж просто конфліктна фаза життя
Це не виключає змішування негативних емоцій через нещодавно пережиту сексуальність та пов'язані з контрацепцією гормональні впливи. Однак це підкреслило б вразливість наймолодших споживачів контрацепції та закликало б їх тим більше стежити за розвитком симптомів депресії та посиленням суїцидальних тенденцій. Крім того, більшість дітей від 14 до 25 років у Німеччині (та Данії) використовують інші негормональні контрацептиви (переважно презервативи) (1) протягом першого періоду статевого акту, так що в цей період життя спостерігається збільшення відвертого досвіду Спроби самогубства в групі порівняння слід знайти.
Обидва когортні дослідження мають високу якість, зокрема високу репрезентативність завдяки охопленню всієї популяції усіма сексуально активними віковими групами, діагнозам, поставленим лікарем, виключенню випробовуваних з депресією чи спробам самогубства до початку дослідження та спостереженням протягом більш ніж 10 років. Звичайно, обидва дослідження також мають обмеження (11).
Сюди входить той факт, що, незважаючи на велику кількість випадків, неможливо точно диференціювати ризики залежно від типу та дози гормонів, що використовуються для контрацепції (наприклад, прогестиновий компонент), або неадекватного виключення захворювань із високою супутністю захворювань при депресії та, в той же час, більш частого використання Таблетки (наприклад, ПМС, вугрі, гірсутизм [12–15]).
Однак автори датських досліджень показали кількісний аналіз упередженості, що незрозумілі незручності (наприклад, самогубство батьків, сексуальна активність або хвороби, згадані вище) можуть повністю пояснити визначений зв’язок, якщо вони самі мають дуже сильний зв’язок із Застосування таблеток (АБО в діапазоні 5) і значно підвищений ризик депресії або самогубства (або спроби самогубства) (РР в діапазоні 6–7) і водночас відносно часті (поширеність 33%).
Однак це не стосується жодної з обговорюваних можливих незрозумілих ситуацій, тому можна припустити, що, хоча можливе певне завищення ризику, весь ефект не можна пояснити змішуванням.
Звичайно, результати вищезазначеного дослідження не можуть і не повинні призводити до уникнення призначення оральних контрацептивів у підлітковому віці. Вагітність у підлітковому віці пов'язана з численними ризиками для матері та дитини, включаючи збільшення поширеності психічних розладів, особливо депресії (16). Крім того, абсолютні цифри спроб самогубств та самогубств також низькі у цій віковій групі.
Тим не менше, попередження EMA та BfArM не повинні залишатися без наслідків, незалежно від того, чи це вплив самих контрацептивів, чи "життєві події", пов'язані з гормональною профілактикою. Для спеціалізованої дисципліни гінекологів-резидентів це означає запитання про психологічні побічні ефекти після початку прийому таблеток, наприклад під час огляду через 3 місяці.
Висновки для клініки та практики
Також дуже допомагає короткий опис депресії (17) з Інтернету, за допомогою якого частоту та тяжкість симптомів депресії можна реєструвати до і через кілька місяців після початку прийому таблетки.
І навпаки, дитячі та підліткові психіатри та психіатри, які лікують дуже молодих дорослих, повинні завжди запитувати про поточне або попереднє використання контрацептивів у контексті анамнезу, коли вони підозрюють депресію або після спроби самогубства. Депресія та спроби самогубства є серйозними розладами, особливо в підлітковому віці. Постійні запити про можливі нокси можуть призвести до зменшення цього ризику та його наслідків. Мультидисциплінарна співпраця між гінекологами, дитячими та підлітковими психіатрами, психіатрами та психологами тут приносить велику користь.
Професор доктор мед. Біт Герперц-Дальман
Клініка психіатрії, психосоматики та психотерапії для дітей та підлітків Ахенського університету RWTH
Професор доктор вип. фізіол. Астрід Демпфле
Інститут медичної інформатики та статистики, Університетський медичний центр Шлезвіг-Гольштейн, Університет Крістіан-Альбрехтс, Кіль
Професор доктор мед. Йозеф Нойлен
Клініка гінекологічної ендокринології та репродуктивної медицини Ахенського університету RWTH
Поява про конфлікт інтересів: професор Герперц-Дальман отримав від Феррінга плату за лекції. Професор Демпфле заявляє, що не існує конфлікту інтересів. Професор Нойлен отримував консультації та/або плату за лекції від Гедеона Ріхтера, д-ра. Каде-Бессінс, Шіоногі, Мілан, TEVA та Петах-Тіква, Байєр, Феррінг, Дженафарм, МСД.
Стаття не підлягає рецензуванню.