Темна блювота - що це може бути

Темна блювота є найчастіше вираженням гематемезу або меланемезу, як через кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

гематемезис - це спонтанна кровотеча в роті з артеріального джерела або розрив варикозу стравоходу. Меланемезіс або «блювота в кавовій гущі» - це кровотеча у роті, вторинна після крововиливу, який або припинився на деякий час, або зменшив свій потік. Специфічний вигляд «блювоти в кавовій гущі» (коричневого кольору) обумовлений перетворенням гемоглобіну в гематин, який здійснюється під дією шлункової кислоти.

Травна кровотеча - це кровотечі з різних сегментів травного тракту, викликані багатьма патологічними станами. Залежно від локалізації джерела кровотечі шлунково-кишкові кровотечі можна поділити на верхні та нижні шлунково-кишкові кровотечі. Травна кровотеча вищі - ті, що розташовані поблизу дванадцятипалої кишки Трейца, і нижчі розташовані дистальніше дванадцятипалої кишки Трейца.

Через підвищений ризик для життя та важкі ускладнення, які можуть виникнути, шлунково-кишкові кровотечі є невідкладною медико-хірургічною операцією. У більшості випадків шлунково-кишкові кровотечі спонтанно зупиняються, забезпечуючи час для більш точного обстеження пацієнта та призначення відповідного лікування.

Колір гематемезу змінюється залежно від тривалості часу, що минув з моменту початку: таким чином, гематемез Червоний колір являє собою кровотечу з недавнього джерела в той час, як гематемез темно-червоний, коричневий або чорний може вказувати на кровотечу зі старішого джерела, яке або зменшило витрату, або зупинило. [1], [2], [3], [4], [5]

Причини та фактори ризику

Етіологічні фактори, що можуть визначити появу крововиливів у верхні відділи травної системи, представлені наступними патологічними аспектами:

Пептичний езофагіт
Інфекційний езофагіт (вторинний після зараження Candida albicans, Cytomegalvirus або Herpex simplex)
Лікарський езофагіт (викликаний такими препаратами, як тетрациклін, аспірин, алендронат, хлорид калію, нестероїдні протизапальні препарати, цинідин)
Артеріо-венозні вади розвитку (синдром Ослера-Ренду-Вебера, антральна судинна ектазія, ідіопатичні ангіоми, радіаційно-індуковані телеангіектазії та ін.)
Інфекційна виразкова хвороба (спричинена Helicobacter Pylori, Herpex simplex або Cytomegalvirus)
Ідіопатична пептична виразка (без конкретної причини)
Медикаментозна пептична виразка (спричинена аспірином або іншими нестероїдними протизапальними препаратами)
Варикозне розширення вен стравоходу, шлунку або дванадцятипалої кишки, вторинне щодо портальної гіпертензії
Травматичні або післяопераційні стани (такі як стресова виразка, синдром Меллорі-Вейса, синдром Золлінгера-Еллісона)
Аорто-кишкова свища
Сторонні тіла, що потрапили всередину
Hemobilie
Панкреатичний гемосук
Аорто-кишкова свища
Доброякісні пухлинні розлади (ліпоми, лейоміоми, аденоматозні поліпи, гамартоматозні поліпи або гіперпластичні поліпи)
Злоякісні пухлини (лейоміосаркома, аденокарцинома, карциноїд, саркома Капоші, лімфома, меланома, шлунково-кишкові метастази). [1], [2], [3], [4], [5]

Клінічні ознаки та симптоми

Клінічні прояви при кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту варіюються в залежності від швидкості кровотечі, кількості втраченої крові, вихідного гемоглобіну в сироватці крові, продовження кровотечі або рецидиву, інших супутніх станів, стану серцево-судинної системи.

Кровотеча з травлення в невеликих кількостях (приблизно 400-500 мл крові) не призводить до появи специфічних клінічних проявів. Більша шлунково-кишкова кровотеча, понад 1500 мл крові, може спричинити характерну клінічну картину геморагічний шок, з холодним потом, блідістю шкіри, поверхневим диханням, тахікардією, ниткоподібним пульсом, занепокоєнням, спрагою, сплутаністю свідомості, непритомністю, гіпотонією, втратою свідомості.

У той же час можуть бути клінічні прояви, характерні для основного захворювання, що призвело до появи травних крововиливів. Таким чином, пацієнти з виразкова хвороба, крім крововиливу в травлення, екстерналізованого блювотою, можуть також виникати сильні болі в животі, відрижка, здуття живота, нудота, печія, непереносимість їжі з високим вмістом жиру Мелена, втрата апетиту, втрата ваги, непритомність, розлади дихання.

Пацієнти з різними типами езофагіт, крім гематемезу та меланемезу, я можу скаржитися також на дисфагію, утруднене ковтання, гіркий присмак у роті, печію, запаморочення, відчуття стороннього тіла в горлі.

Пацієнти з варикозне розширення стравоходу можуть мати часті епізоди гематемезу або меланемезу, що супроводжуються іншими специфічними клінічними проявами, такими як нудота, мелена, гематохезія, запаморочення, сильна втомлюваність, пітливість, болі в області серця, здуття живота у верхній частині живота.

Пацієнти з Синдром Меллорі-Вейса може мати гематемез, мелену, кашель, астенію та втому.

Якщо hemobiliei (стан, що характеризується проникненням крові в жовчні протоки), у пацієнта можуть бути жовчні коліки, гематемез або меланемез та жовтяниця.

Злоякісні захворювання шлунково-кишкового тракту може спричинити гематемез та меланемез поряд з клінічними проявами, характерними для синдрому компресії, що існує на цьому рівні, та клінічними проявами з боку органів, які вторглися в пухлинний процес.

Доброякісні пухлини шлунка часто протікають безсимптомно, єдині клінічні прояви представлені крововиливами з травлення, які виникають після розриву пухлини. [1], [2], [3], [4], [5]

Діагностичний. Корисні розвідки

Діагноз крововиливу у верхню частину травлення ставиться шляхом підтвердження даних, отриманих із повного анамнезу (симптоми, згадані пацієнтом, час початку захворювання, супутні захворювання, введені препарати тощо), ретельне клінічне обстеження та низка параклінічних досліджень. Для вивчення та підтвердження кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту необхідні наступні дослідження:

Повний аналіз крові та біохімічне дослідження крові
Визначення групи крові та резус
Коагулограма (яка повинна включати час кровотечі та згортання, протромбіновий індекс, протромбіновий час, фібриноген, активований тромбопластиновий час та частково активований тромбопластиновий час)
Ендоскопія верхніх відділів травлення
Ендоскопічна відеокапсула
УЗД живота з еходопплером (особливо показано пацієнтам із варикозним розширенням стравоходу, дванадцятипалої кишки або шлунка)
Ангіографія (корисна для вивчення печінки та портової системи)
Комп’ютерна томографія з контрастом (у випадку пухлин шлунково-кишкового тракту, цирозу печінки, гриж; також дозволяє точно виявити аорто-кишковий свищ). [1], [2], [3], [4], [5]

Лікування

Крововиливи у верхню частину травлення являє собою медико-хірургічну невідкладну ситуацію, і тому будь-який пацієнт, у якого спостерігається блювота кров'ю (гематемез або меланемез), повинен потрапити до відділення інтенсивної терапії для відновлення балансу, подальших досліджень, правильної діагностики та призначення медикаментозного лікування. Крім того, у цьому відділенні можна запобігти певним ускладненням цих крововиливів (таким як геморагічний шок та зупинка дихання) і навіть боротися з ними, до чого в інших клінічних відділеннях неможливо підійти належним чином.

Перебалансування пацієнтів з кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту він полягає у оцінці початку кровотечі, тривалості та кількості втраченої крові, зупинці кровотечі та започаткуванні реанімаційних та стабілізаційних заходів. З цією метою проводять подвійний венозний підхід (застосування двох внутрішньовенних канюль), забезпечуючи належну вентиляцію та оксигенацію та відновлюючи циркулюючий об’єм шляхом заміна втраченої крові (застосовуйте правило 3 до 1, яке передбачає заміну 3 мл розчинів кристалоїдів на кожен мл крові). Водночас показано корекцію коагулопатій та підтримання нормальної температури тіла. Припинення кровотечі проводиться ендоскопічно. У разі рясних травних крововиливів може знадобитися аспірація шлунку та промивання, як для кровоспинних цілей, щоб зменшити епізоди геморагічної блювоти, так і для того, щоб мати можливість ефективніше контролювати джерело геморагії.

Медикаментозне лікування передбачає введення антагоністів рецепторів Н2 (ранітидин, фамотидин та ін.), соматостатину, антацидів та секретину з метою підвищення рН шлунка. Введення лізину-вазопресину, соматостатину, сандостатину та гліцину-вазопресину може бути корисним для спланхнічного звуження судин, при вторинному зменшенні припливу крові до розірваних судин. У той же час введення транексамової кислоти може бути корисним для інгібування розчинення згустку крові, що утворюється в зоні крововиливу, таким чином уникаючи появи нового геморагічного епізоду.

Хірургічне лікування відкритим класичним способом проводиться у разі невдалого ендоскопічного лікування, у разі повторних крововиливів, у випадку гемодинамічно нестійких пацієнтів та у тих, хто перебуває у стані геморагічного шоку. Хірургічна техніка варіюється залежно від основного захворювання:

у разі виразок проводиться хірургічне видалення виразкової ділянки або резекція шлунка (гастротомія, дуоденотомія, ваготомія тулуба з бульбантректомією або ваготомія тулуба з пілоректомія-пілоропластика),
у випадку варикозного розширення стравоходу, поздовжня гастротомія з гемостатичним ушиванням розриву варикозного розширення вен, азігопортальним роз'єднанням, портосистемними шунтами тощо;
при стресових виразках проводять ваготомію та пілоропластику - тотальну або субтотальну резекцію шлунка, ваготомію та антректомію;
у разі пухлин шлунково-кишкового тракту проводиться резекція шлунка тощо. [1], [2], [3], [4], [5]