Терапевтична прихильність та її проблеми - WeLL

30 травня 2018 р

Слідкуйте за нашими новинами за допомогою нашого бюлетеня!

Які проблеми терапевтичної прихильності пов’язані з витратами на систему охорони здоров’я та в клінічних дослідженнях? Ви дізнаєтесь про це у 4-й частині нашої тематичної серії.

У попередніх брифінгах, присвячених проблемі терапевтичної прихильності, ми вже обговорювали різні концепції цього поняття терапевтичної прихильності, що розуміється під терапевтичним режимом та терапевтичним альянсом. Окрім впливу, яке не членство або неоптимальне членство можуть мати на людину, вони також мають більш глобальні та колективні наслідки. У цьому короткому описі ми розглянемо питання дотримання терапевтичних норм, пов’язаних із витратами на систему охорони здоров’я та в клінічних дослідженнях.

Ще раз ми будемо супроводжуватися нашими різними зацікавленими сторонами:

AARDEX

прихильність

Бернард Врієнс, генеральний директор AARDEX Group та запрошений професор Університету Льєжу.

AARDEX Group розробила декілька електронних рішень для розпилення таблеток, що використовуються в численних клінічних дослідженнях, включаючи MEMS (Система моніторингу подій лікарських засобів) для моніторингу прихильності пацієнтів під час цих досліджень.

Д-р Філіп БЮРЕТ

Професор факультету загальної медицини Університету Льєжу,
Лікар загальної практики в Центрі охорони здоров'я Амблева та президент Будинку охорони загальної медицини MG2.

Доктор Філіпп Бюрет працює лікарем загальної практики в Оздоровчому центрі Amblève у складі мультидисциплінарної команди. Як викладач ULiège, він викладає багато курсів із загальної медицини.

Кітозим

Сальваторе Модіка Аморе, менеджер з питань інновацій та нового бізнесу в Kitozyme

Kitozyme - компанія, що виробляє клінічно перевірені рішення на основі хітозану та хітин-глюкану. Ці рішення знаходять своє застосування в регулюванні ваги, здоров’ї органів травлення та серцево-судинних захворюваннях.

Медимінд

Бернард Йєрно, генеральний директор та співзасновник Medimind

Medimind розробив рішення для допомоги в лікуванні: Posomind. Це коробка, оснащена екраном та однією кнопкою, яка має на меті нагадати пацієнтові, коли приймати ліки та в якій дозі, дотримуючись при цьому призначеного лікарем методу введення.

Мультифарма

Ніколас Делхей, керівник відділу догляду та якості в Multipharma

Multipharma - це кооперативне товариство, що об'єднує мережу з понад 270 аптек.

Доктор Марк Томас

Професор медичного факультету Намура та фахівець з кардіології, спортивної медицини та фармацевтичної медицини.

Доктор Марк Томаш працює тренером у RH3 у секторі охорони здоров'я та викладає три курси в UNamur на теми наркотиків та суспільства; дотримання пацієнтом лікування; та спілкування, ведення переговорів та створення мереж.

Питання про терапевтичну прихильність у суспільстві

У Бельгії майже кожен другий чоловік страждає на хронічне захворювання, яке вимагає регулярного прийому принаймні одного препарату (крім контрацептивів). Під час першого брифу ми дізналися, що майже 50% пацієнтів мають слабку або зовсім відсутність (неаптимальне дотримання особливо високе при так званих безсимптомних патологіях, коли пацієнт не відчуває прямих симптомів, таких як діабет, гіпертонія, астма, остеопороз, ...).

Однак відсутність терапевтичної прихильності має значні наслідки як для індивідуального здоров’я пацієнта, так і для суспільства в цілому. Погано проведена медикаментозна терапія втрачає свою ефективність і несе ризик мати прямий вплив на якість пацієнта та тривалість життя. Неоптимальне дотримання може призвести, серед іншого, до консультацій та додаткових медичних оглядів, а також до встановлення більш серйозного лікування або навіть госпіталізації! Окрім прямих витрат, пов’язаних з відходами невикористаних ліків, непрямі витрати, спричинені відсутністю дотримання, є значними.

У Бельгії, хоча кількісне існування наслідків невідповідності в даний час недоступне для великої кількості патологій, з різних досліджень випливає, що невідповідність представляє щорічну вартість статинів у 82 мільйони євро (знижувачі рівня холестерину), 70 мільйонів на антидепресанти і стільки ж на антибіотики [1] .

В усьому світі витрати, яких можна уникнути, пов’язані з відсутністю дотримання вимог, перевищують 470 млрд. Дол. США, або близько 8% річних витрат на охорону здоров’я [2]. .

На думку ВООЗ, вирішення проблеми невідповідності лікування було б ефективнішим, ніж поява будь-якого медичного прогресу [3] .

Тому терапевтична прихильність є основною проблемою, яку слід враховувати в наших суспільствах, тим більш важливою, що їм доведеться мати справу зі старінням населення. Однак люди похилого віку загалом страждають на множинні хронічні патології, і тому вони часто мультимедикаментозні [4] .

«10% госпіталізацій у людей старше 70 років та 20% госпіталізацій у людей старше 80 років пов’язані з помилками у прийомі ліків. "[5]

Фігура 1: Факти та цифри щодо терапевтичного недотримання [6] .

Проблеми терапевтичної дотримання в клінічних дослідженнях

Клінічне дослідження - це наукове дослідження, яке проводиться для оцінки ефективності та безпеки діагностичного методу або терапевтичного лікування. Повне клінічне дослідження підрозділяється на різні етапи (див. Вставку) і вимагає згоди органів охорони здоров'я та етики в країні, де вони проходять.

Метою клінічного дослідження може бути:

  • Перевірте, чи корисний препарат для лікування певного захворювання.
  • Подивіться, чи безпечніша та ефективніша інша доза препарату є більш доречною.
  • Подивіться, чи препарат, який вже є на ринку, може також допомогти в лікуванні іншої хвороби (для якої він спочатку не був розроблений).
  • Порівняйте методи лікування, щоб побачити, який із них найкраще може лікувати дане захворювання.
  • Вивчіть безпеку та ефективність нової молекули порівняно зі стандартним лікуванням.
  • Оцініть новий діагностичний тест, порівнявши з еталонним методом.

Підсумовуючи, мета клінічного дослідження - перевірити молекулу та її переваги та визначити правильну дозу для максимальної ефективності з ризиком мінімальної токсичності.

Надійність цих досліджень базується на суворому і перевіреному науковому методі з метою обмеження будь-яких упереджень або помилок у зборі даних або інтерпретації результатів.

Різні фази клінічного дослідження

Розробка нового препарату для даного терапевтичного показання найчастіше відбувається у чотири "фази", яким передує так звана доклінічна фаза. Кожна "фаза" може включати кілька тестів.

Доклінічна фаза: Він полягає у вивченні молекули та її впливу на тваринні або клітинні моделі для підтвердження їх відповідності та безпеки. З цих досліджень ми визначаємо (1) максимально переносиму дозу (MTD), яка представляє максимальну дозу, яку може переносити лабораторна тварина, (2) дозу без помітного ефекту (відсутність спостережуваного ефекту, NOEL) та (3) дозу без помітного побічного ефекту (NOAEL). Потім ці значення перетворюються на еквівалентну дозу для людини

Фаза I: Він складається з оцінки толерантності та відсутності побічних ефектів у суб’єктів. Групи, що вивчаються, найчастіше невеликі (від 20 до 80 учасників).

Фаза II: Він полягає у визначенні оптимальної дози препарату та можливих побічних ефектів. Досліджувані групи найчастіше складають менше 500 предметів.

III фаза: Він складається із порівняльного дослідження ефективності: воно порівнює лікування або з плацебо, або з еталонним лікуванням. Групи великі, часто кілька тисяч учасників.

Фаза IV: Він складається з тривалого спостереження за лікуванням, поки лікування дозволено на ринку. Це повинно дати можливість виявити рідкісні побічні ефекти або пізні ускладнення.

У Європі та багатьох країнах клінічні дані, які можуть бути використані для отримання дозволу на продаж (MA), повинні бути отримані в ході досліджень, що відповідають належній клінічній практиці. Доклінічні дані про безпеку, тобто дозволяють оцінити на тваринах потенційну токсичність досліджуваного елемента, повинні бути отримані в ході тестів, що відповідають "належній лабораторній практиці".

"Розрив у прихильності" або упередження дотримання терапевтичного методу в клінічному дослідженні

Клінічне дослідження об'єднує пацієнтів, які, як ми вже бачили з попередніх записів, можуть бути схильні до впливу багатьох факторів, що сприяють та несприятливому дотриманню лікування, та належного контролю за призначеною схемою лікування.

Один з наших доповідачів, пан Бернард Врієнс, генеральний директор AARDEX та визнаний фахівець у галузі терапевтичної прихильності, взяв участь у науковому дослідженні, яке показало, що навіть у рамках клінічних досліджень добровільне дотримання не завжди є оптимальним на різних етапах (рис. 2 [7]). Ми говоримо про "розрив у дотриманні". Отже, неприхильність добровольців може мати значні наслідки для дослідження та молекули, головними з яких є:

  • Ризик невдачі клінічного дослідження пов'язаний з недостатньою ефективністю або заниженням ефективності молекули;
  • Переваги повного членства можуть бути недооцінені;
  • Погана оцінка токсичності молекули;
  • Ризики, пов'язані з повною дотриманням, недооцінені (ризик заниженої токсичності)
  • Невідповідна або неоптимальна схема лікування (дозування).

Малюнок 2: "Розрив у прихильності", або різниця в ефективності молекули між клінічним дослідженням та маркетингом. Зі збільшенням кількості пацієнтів, включених під час клінічних фаз (кілька десятків добровольців у фазі I та до декількох тисяч у фазі III), моніторинг їх терапевтичної прихильності не завжди є оптимальним. Наслідками цієї невідповідності може бути провал клінічного дослідження через помічену недостатню ефективність (через невідповідність), погану оцінку токсичності молекули або невідповідну схему лікування. на ринку [7] .

Поняття терапевтичного вікна та "прощення наркотиків"

У клінічному дослідженні однією з цілей є визначення терапевтичного вікна молекули, тобто її пороги токсичності, неефективності, швидкості метаболізму (виведення організмом) тощо. для того, щоб знати параметри, що застосовуються для підтримки фармакокінетичного балансу. Це призводить до виявлення та підтвердження оптимальної дози молекули (її концентрація, часто в міліграмах), оптимальної кількості доз на добу тощо.

Якщо під час клінічного дослідження це вікно не є оптимально визначеним через необ'єктивні результати через неприхильність добровольців, основним "ризиком" (див. Рисунок 3) є встановлення невідповідної схеми лікування, що призводить до ризику передозування ( токсичності молекули) або навіть ризику недостатнього дозування (що призводить до зниження ефективності або навіть стійкості до молекули) [7] .

Малюнок 3: Терапевтичне вікно. На нижній діаграмі сині крапки представляють утримання молекули, а вертикальні бежеві лінії - відсутність утримання молекули. На верхній діаграмі червоне вікно представляє терапевтичне вікно ефективності молекули, якщо дотримується терапевтичний режим (у цьому випадку щоденний прийом); лінії синім кольором представляють фактичну виміряну концентрацію молекули, що відповідає її добовому споживанню. Можна спостерігати три ситуації: (1) дотримання терапевтичного режиму дає змогу узгодити ефективну концентрацію з теоретичною, (2) подвійна доза в той же день (наприклад, 18 та 19 день) різко збільшує виміряну концентрацію що може призвести до випадкової токсичності та потенційно небажаних побічних ефектів, (3) неприйняття молекули зменшує концентрацію молекули в крові, що може призвести до втрати ефективності та стійкості до появи молекули [7] .

Це терапевтичне вікно є специфічним для кожної молекули. Після того, як він відомий, це дозволяє встановити терапевтичний режим, що дозволяє легке та безризикове випадкове недотримання. Тоді ми говоримо про «прощення наркотиків». Це насправді питання визначення дозування, що дозволяє випадково забудькувати або подвоїти дозу без серйозних наслідків для пацієнта. Таким чином, метою цього терапевтичного вікна є знати ризики, пов'язані з мінливістю впливу лікування (якщо ви забудете, подвійний прийом або затримка часу прийому) і, отже, мати запас міцності щодо ефективності та ризику, адгезія не є ідеальною.

Інструменти для полегшення реєстрації в клінічному дослідженні

На закінчення, навіть у клінічному дослідженні прихильність добровольця до схеми лікування є суттєвою для встановлення нової молекули на ринку.

Для забезпечення прихильності добровольців і, отже, мінливості впливу молекули, в даний час існує лише кілька більш-менш застосовних рішень залежно від контексту:

  • Створення прогнозних моделей, що є досить ризикованим (згадайте 700 факторів, що сприяють або перешкоджають дотриманню терапії, визначені професором Кардасом) [8];
  • Фармакокінетика, це вимірювання маркерів молекули в крові або сечі (немає маркера для всіх молекул або трапляється, що добровольці приймають подвійну дозу безпосередньо перед візитом);
  • Проведення лікування перед професіоналом для його підтвердження (чого важко досягти в дослідженні III фази, в якому часто беруть участь кілька тисяч добровольців);
  • Моніторинг за допомогою нових технологій, що стане предметом наступних новин.

Висновки

Терапевтична прихильність - справжнє суспільне питання, все ще замало відоме широкій громадськості, і тим не менше впливає на всіх нас на різних рівнях: як особистість із усіма аспектами та нюансами, на які ми зверталися в попередніх записках, а також як особи в рамках групи де ми підтримуємо наслідки недостатньої обізнаності більшості з проблемами терапевтичної прихильності.

Щоб дізнатись більше:

[6] Бернард Врієнс, Погане дотримання ліків у клінічних випробуваннях: наслідки та рішення, презентація на конференції Espacomp в Угорщині 2017 р.