ТЕРАПІЯ ДИСПЕПСІЇ (I) - наркотична телеграма

* Частина II, Лікування функціональної диспепсії, далі.

ЧАСТОТА І ПРИЧИНИ: Частота незрозуміла диспепсія у дорослого населення - із широким визначенням, включаючи печію - це дається як 10% до 40%.8-й Менше половини постраждалих звертаються до лікаря щодо симптомів. До 5% пацієнтів загальної практики приходять через диспепсичні симптоми,1.4 часто після періоду самолікування безрецептурними препаратами.4-й

функціональна диспепсія є діагнозом виключення. Найбільш поширеною органічною причиною диспепсичних симптомів є виразкова хвороба у 5% - 15% пацієнтів, обстежених ендоскопічно, та езофагіт у 15% - 20% (до 40%).4.9-11Частота раку шлунка або стравоходу становить менше 2%.1 Що стосується даних про поширеність органічних причин диспепсії, слід враховувати, що вони здебільшого збираються в підгрупі пацієнтів, яких вже направили на ендоскопічну оцінку,4-й і тому може представляти завищення. Іншими можливими причинами диспепсичних скарг є серцеві та гепатобіліарні захворювання, панкреатит або такі препарати, як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) або пероральні бісфосфонати. Більшість пептичних виразок, не асоційованих з інфекцією Helicobacter pylori, виявляються у користувачів НПЗЗ. Без ефективного захисту шлунка річна частота виразок, включаючи виразкові ускладнення, у середньому у 58-річних пацієнтів з ревматоїдним артритом, які приймають стандартний препарат напроксен (PROXEN, дженерики), становить 4,5% у великому рандомізованому контрольованому дослідженні.12-й

Більшість обстежених пацієнтів із симптомами диспепсії мають нормальні або майже нормальні результати ендоскопії, у цитованих дослідженнях до 70%.4.9-11 Деякі з цих пацієнтів мають неерозивну рефлюксну хворобу. На практиці диференціювати її від функціональної диспепсії може бути важко. На думку експертів, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - це коли симптоми рефлюксу впливають на якість життя. Зазвичай це трапляється, якщо вони є принаймні помірними та/або трапляються частіше одного разу на тиждень.13 Однак симптоми рефлюксу та інші диспептичні скарги часто виникають разом.14-е Деякі пацієнти з функціональною диспепсією також мають симптоми синдрому роздратованого кишечника, з якими функціональна диспепсія також має патофізіологічні характеристики.15-й

Функціональна диспепсія вважається доброякісним захворюванням. Однак це може серйозно вплинути на якість життя пацієнтів.18.19 Курс часто хронічно повторюваний.

НЕ ВИЗНАЧЕНА ДИСПЕПСІЯ - ХТО ПОВИНЕН БУТИ РАННЕ ЕНДОСКОПИЧНЕ ОГЛЯД? Передбачувальна сила диспептичних симптомів щодо наявності та типу органічних причин є поганою.4.20 Ендоскопія - це золотий стандарт для уточнення.1.4 Однак міжнародні рекомендації погоджуються з тим, що планове ендоскопічне обстеження як частина первинного лікування пацієнтів з диспепсією рекомендується лише за наявності так званих симптомів тривоги або для людей похилого віку.1.3-7.17 Рутинна ендоскопія дорога, переважна більшість гастроскопічних висновків не має терапевтичних наслідків, і існує невеликий, але певний ризик пошкодження від обстеження.4-й В американських рекомендаціях потенціал шкоди при виключно діагностичній гастроскопії оцінюється в 1: 2600 (серцево-легеневі розлади), 1: 4200 (перфорації), 1: 10000 (кровотеча) та 1: 40000 (смерть), хоча і на основі очевидно старих даних.1

Ймовірність ігнорування виліковної карциноми у молодих пацієнтів з неускладненою диспепсією за допомогою цього підходу є низькою. Рак верхніх відділів шлунково-кишкового тракту рідкісний у пацієнтів молодшого віку. У Німеччині в 2002 р. У кожного з трьох тисяч людей у віці до 45 років діагностували рак стравоходу або шлунка.22-го Також незрозуміло, чи поширеність раку у молодих пацієнтів з неускладненою диспепсією ще вища, ніж серед загальної популяції.23

НЕЗАКРИТА ДИСПЕПСІЯ - ІМПЕРІЙНА ТЕРАПІЯ: Для молодші пацієнти з незрозумілою диспепсією без тривожних симптомів На додаток до порад щодо можливих змін способу життя, в якості початкових заходів рекомендуються емпірична короткочасна терапія інгібіторами кислоти, в першу чергу інгібіторами протонної помпи, а також тести на зараження хелікобактером (H.) pylori та ерадикація у разі позитивного результату ("Тест та лікування").1,4,5,7 Одне керівництво також включає прокінетик серед засобів першого вибору.17-й

Серед найбільш часто рекомендованих Зміни способу життя включають втрату ваги і відмову від куріння, алкоголю, кави та шоколаду. Ці заходи можуть мати певний сенс. Наприклад, куріння, кава, алкоголь та шоколад знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера. Їжа з високим вмістом жиру та куріння можуть затримати спорожнення шлунка. Алкоголь може безпосередньо пошкодити слизову оболонку шлунка. Лежати на площі після їжі може сприяти епізодам рефлюксу.4-й Однак слід зазначити, що користь дієтичних заходів при диспепсії систематично не досліджувалась у рандомізованих дослідженнях. Якщо пацієнти визначають певні продукти харчування чи фактори способу життя, що викликають їх симптоми, їм слід уникати їх.

Оптимальний лікарська стратегія незрозуміло. При прямому порівнянні з усього 3421 пацієнтом початкова терапія є ефективною Інгібітори протонної помпи (ІПП) краще, ніж у тих, хто має антациди (кількість, необхідна для лікування [NNT] = 6), або блокатори Н2-рецепторів (NNT = 5), особливо при печії.24 Найкраще випробуваний - омепразол (АНТРА, дженерики) у стандартній дозі 20 мг. Перевага інших інгібіторів протонної помпи над омепразолом недостатньо доведена. Прокінетика не була добре перевірена в цій ситуації. У двох погано задокументованих дослідженнях із загальною кількістю 583 пацієнтів цизаприд (раніше: PROPULSIN et al.; A-t 2000; 31: 63), який з тих пір був знятий з ринку за порушення серцевого ритму, працює аналогічно інгібітору протонної помпи омепразолу або стратегії випробування та лікування.4,24-26

Поширеність H. pylori в Німеччині низька. Згідно з дослідженням поперечного перерізу, опублікованим у 2007 р., У якому пройшли тестування 563 особи в середньому 47 років, це 21%.30-й У міру падіння поширеності падає і надійність скринінгових тестів. Помилково позитивні результати стають більш імовірними з наслідком непотрібної антибіотикотерапії.

Як початковий терапевтичний підхід у пацієнтів молодшого віку без симптомів тривоги, нам здається найбільш розумним: Пацієнти, яким вдалося обійтися безрецептурними антацидами або блокаторами H2, коли це необхідно, можуть продовжувати цю терапію. Для інших можна розглянути чотиритижневу терапію інгібітором протонної помпи омепразолом (20 мг на день). Інгібітори протонної помпи не схвалені для лікування диспепсії, але вони є стандартними для цього показання на основі наявних даних та рекомендацій, що базуються на фактичних даних. Тестування та ерадикація на H. pylori - це друга стратегія для тих, у кого блокатори кислоти, включаючи інгібітори протонної помпи, дають збій або симптоми повторюються (щодо побічних ефектів див. Частину II "Лікування функціональної диспепсії" [далі]).

Інші Дійте згідно з початковими кроками при емпіричній диспепсії терапія систематично не досліджується. Ми знаходимо два дослідження, в яких беруть участь пацієнти з ендоскопічно незрозумілою диспепсією, які мали негативний тест на хелікобактер пілорі. У канадському дослідженні 512 пацієнтів рандомізовано отримували омепразол (О) 20 мг один раз на день, ранітидин 150 мг два рази на день (R; ZANTIC, дженерики), цизаприд 20 мг двічі на день (С) або плацебо (Р) протягом чотирьох тижнів. Незалежно від реакції, всі пацієнти повинні приймати призначені їм препарати як екстрені ліки протягом п’яти місяців. Через чотири тижні омепразол досягає значно вищого рівня успіху, ніж усі інші препарати; цизаприд не кращий за плацебо (O: 51%, R: 36%, C: 31%, P: 23%; NNT O/P = 4; NNT R/P = 8). Через шість місяців частота відповіді в жодній із груп веруму суттєво не відрізняється від такої при підробних препаратах (O: 44%, R: 41%, C: 40%, P: 35%).31 У китайському дослідженні, в якому взяли участь 157 учасників, прийом 30 мг лансопразолу (AGOPTON, дженерики) на день протягом дванадцяти тижнів не мав переваг перед плацебо.32

Рекомендаційні рекомендації різняться, особливо якщо мова йде про показання до ендоскопічної обробки у пацієнтів з довгостроковою неускладненою диспепсією, які спочатку лікувались емпірично. Згідно з британськими рекомендаціями, якщо симптоми повторюються після початкових етапів (ІПП, випробування та лікування), інгібітор протонної помпи слід призначати у найнижчій ефективній дозі, якщо це можливо, як ліки на основі потреб. Якщо реакція неадекватна, рекомендується проба з блокатором Н2 або прокінетиком. Терапію слід переглядати принаймні раз на рік.4.5 Американські рекомендації також передбачають випробування подвійної дози інгібітора протонної помпи, якщо стандартна доза не дає результату (наприклад, 40 мг омепразолу на день).1

У разі постійних або часто повторюваних симптомів, згідно з канадськими рекомендаціями, має сенс проводити гастроскопічне обстеження принаймні один раз під час перебігу захворювання.7-й Навіть тоді ймовірність позитивного результату дуже низька. Однак вагомою причиною для розслідування також може бути занепокоєння пацієнта щодо можливої основної серйозної хвороби.1

◼ Хронічні або періодичні скарги на верхню частину живота є загальною проблемою в загальній практиці.

◼ Негайну ендоскопічну обробку рекомендують проводити людям похилого віку та у разі виникнення симптомів тривоги.

◼ Найпоширенішими органічними причинами є виразкова хвороба та езофагіт. Однак у більшості пацієнтів органічну причину виявити неможливо. Тут присутня функціональна диспепсія, а деякі також мають неерозивну рефлюксну хворобу.

Patients Пацієнти молодшого віку з неускладненою диспепсією можуть лікуватися емпірично, принаймні спочатку. Терапією вибору є короткочасне застосування інгібітора протонної помпи омепразолу (ANTRA, дженерики). Інгібітори протонної помпи не схвалені для лікування диспепсії. Однак вони тут стандартні. По-друге, якщо симптоми не дають результатів або повторюються, слід розглянути тести на хелікобактер пілорі та ерадикацію у інфікованих пацієнтів.

◼ Препаратом вибору для повторних симптомів після початкової емпіричної терапії у молодих пацієнтів з неускладненою диспепсією є омепразол у найнижчій ефективній дозі, якщо це можливо, як орієнтоване на попит ліки.

Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.