Терапія глюкокортикоїдами

вступ

По-перше, хороша новина: якщо застосовувати його з розумом та чутливо, терапія глюкокортикоїдами може бути корисною і рятувальною для життя (якості) мірою для широкого спектру захворювань. Не дарма в 1950 році Нобелівську премію отримали за ідентифікацію гормонів кори надниркових залоз та їх терапевтичне застосування. А тепер друга найкраща новина: лікар і пацієнт повинні бути однаково добре проінформовані/навчені, щоб відчути якомога менше побічних ефектів, які ця терапія може, безсумнівно, спричинити. Тому ви повинні тримати себе в курсі подій. З іншого боку, ця обставина також дає шанс, що при застосуванні кількох (але важливих) правил пацієнти разом з лікуючими лікарями можуть самостійно впливати на свою терапію.

Причини глюкокортикоїдної терапії

Існують абсолютно різні причини, чому глюкокортикоїди використовуються для терапії. Найчастіше їх використовують для лікування ревматичних захворювань, аутоімунних захворювань, алергії, запальних захворювань, деяких легеневих захворювань, шкірних захворювань, захворювань нервової системи, після трансплантації органів, але також у контексті інших видів терапії, таких як певні хіміотерапії та багато іншого. використовується. Глюкокортикоїди також використовуються у вигляді замісної гормональної терапії, коли надниркові залози та/або гіпофіз відмовляють. Ця різноманітність захворювань також призводить до абсолютно різних форм терапії, до абсолютно різних препаратів та дозувань, що застосовуються, і до абсолютно різних періодів часу, протягом яких така терапія поширюється: від кількох тижнів до довічного.

Глюкокортикоїдні різновиди

Власна речовина організму "кортизол" випускається у формі таблеток як "гідрокортизон". "Кортизон" також доступний у формі таблеток, але в Німеччині вже відсутній. Цей «кортизон» насправді неактивний, але організм перетворює цю речовину в печінці на гідрокортизон. Оскільки "кортизон" був однією з перших штучно вироблених речовин, це дало глюкокортикоїдній терапії назву: "кортизонова терапія". Однак кортизон трохи слабший, ніж гідрокортизон. Однак обидва стероїдні гормони мають одне спільне: вони мають порівняно сильний вплив на сольовий, водний та калієвий баланс. Передозування, тобто більше, ніж організм виробляє цих гормонів, може легко призвести до високого кров'яного тиску та/або дефіциту калію.

Ось чому розроблено багато речовин, які були штучно змодельовані на кортизол або кортизон. Як правило, ці речовини втрачали свій вплив на баланс натрію, води та калію. Однак інші ефекти, наприклад, на рівень цукру в крові або запальні клітини набагато сильніші. Часто вони також не розщеплюються так швидко, як кортизол, так що в поєднанні вони мають сильніший супресивний ефект на гіпофізарно-надниркову вісь. Отже, важливим побічним ефектом може бути розвиток недостатньо активної кори гіпофіза та надниркових залоз (див. Інформаційний лист для пацієнтів "Надниркова недостатність"). У таблиці 1 нижче наведено огляд різних препаратів та показані різні сили.

речовина	Приклад назви	Тривалість дії	Потенція
Кортизол	Гідрокортизон®	1 ½ - 6 годин.	1
Кортизон	Кортизон ацетат®	2 - 8 годин.	0,8
Преднізолон	Декортин Н®	3 - 24 години.	5
Преднізон	Декортин®	3 - 24 години.	4-й
Метилпреднізолон	Urbason®	3 - 24 години.	5
Дексаметазон	Фортекортин®	3 ½ - 72 години.	приблизно 30

У цій таблиці перелічено різні речовини та порівняно їх ефективність між собою. Чим вище це, тим менше потрібно брати в порівнянні з гідрокортизоном. 20 мг гідрокортизону відповідає приблизно 4 мг преднізолону (4 х сила 5 = 20).

Різні форми терапії глюкокортикоїдами

Існує кілька дуже різних форм терапії глюкокортикоїдами. Правило полягає в тому, що побічні ефекти залежать від рівня дози глюкокортикоїдів та тривалості терапії глюкокортикоїдами. Важливі побічні ефекти стосуються опорно-рухового апарату (м'язова слабкість, втрата кісткової тканини), імунної системи (сприйнятливість до інфекцій, зміни рівня крові), метаболізму глюкози (підвищення рівня цукру в крові), балансу солі/води (високий кров'яний тиск, дефіцит калію, набряки), слизової оболонки шлунка (запалення), ока (помутніння) Очна кришталик, катаракта), кровоносні судини (схильність до кровотеч), шкіра (тонка шкіра, зміни росту волосся, вугрі, слабка сполучна тканина (синці, червоні смуги)) та жирова тканина (сильна шия, округле обличчя). Крім того, терапія глюкокортикоїдами з більшими дозами може також пригнічувати утворення статевих гормонів і тим самим запобігати менструальним кровотечам або еректильній дисфункції. Найголовніше, це може спричинити пригнічений настрій, безсоння та голод (збільшення ваги). І це може спричинити недостатньо активну кору надниркових залоз, що вимагає лікування.

1. Замісна терапія (гормонозамісна терапія)

Мета тут полягає в тому, щоб забезпечити організм тією кількістю глюкокортикоїдів, якої йому не вистачає або яку він зазвичай виробляв би сам (наприклад, у випадку недостатності надниркових залоз). Отже, мова не йде про контроль імунної системи чи запальну реакцію, і тому немає необхідності дотримуватися запобіжних заходів, які в іншому випадку відіграють дуже важливу роль. Оскільки кортизол має найвищу концентрацію в крові вранці, а найнижчу - опівночі, часто робляться спроби наслідувати терапію глюкокортикоїдами відповідно до цього добового ритму: наприклад, 2/3 дози гідрокортизону вранці, 1/3 розподіляється на полудень і пізно вдень або ввечері.

2. Шокова терапія

Йдеться про використання великої кількості глюкокортикоїду z. Б. якнайшвидше придушити запальну реакцію. Якщо це не перетворюється на тривалу терапію, не потрібно боятися хронічних побічних ефектів. Однак, якщо часто проводять шокову терапію (лікування спалахів), слід враховувати типові побічні ефекти. Якщо шокова терапія триває довше 1 місяця або якщо в кінці "стероїдного шоку" спостерігаються побічні ефекти, дозу глюкокортикоїдів після цього необхідно зменшити (див. Нижче).

3. Тривала терапія у формі таблеток

Метою цієї тривалої терапії глюкокортикоїдами є контроль симптомів або активності захворювання або реакції відторгнення. Дози набагато нижчі, ніж при шоковій терапії, але вищі, ніж при замісній терапії. Тому доводиться очікувати побічних ефектів. І саме тому - після консультації з лікуючим лікарем - застосовуються додаткові препарати, дія яких спрямована на зменшення або уникнення ускладнень. Тому рекомендується лікувати вітаміном D (і кальцієм), щоб запобігти розвитку остеопорозу. Іноді для захисту слизової оболонки шлунка також слід застосовувати препарат. Однак дуже важливо, щоб якість життя, отриманого завдяки терапії глюкокортикоїдами, використовувалася для адаптації способу життя до цієї терапії: багато-багато фізичних вправ.

4. Місцева терапія (місцеве застосування)

Назальні краплі, креми для шкіри, спреї від астми, кишкова піна, очні краплі, ін’єкції суглобів ... існує безліч препаратів, що містять глюкокортикоїди. Слід зазначити, що їх використання також пригнічує функцію гіпофізарно-надниркової осі та впливає на кістковий метаболізм. Це стає особливо важливим, коли ці препарати використовуються занадто довго або занадто часто, або навіть без безпосереднього медичного нагляду, або коли вони поєднуються з препаратами, що впливають на розщеплення глюкокортикоїдів. Це означає, що хоча побічні ефекти виникають рідше, ніж при тривалій терапії у формі таблеток, вони все ж виникають і можуть бути причиною ускладнень, яких можна уникнути.

Важливі правила терапії глюкокортикоїдами тривалістю більше 4 тижнів

Кожен пацієнт знає свій препарат глюкокортикоїдів та дозу терапії (напам'ять) і завжди має при собі екстрений посвідчення особи.
Таблетки глюкокортикоїдів зазвичай приймають щодня. У разі нудоти, блювоти або діареї препарат слід приймати ще раз, бажано у подвійній дозі. Тут часто буває невизначеність. Але коли сумніваєтеся: беріть! Це особливо важливо: препарат повинен надходити! Якщо ви знову зригуєте, спробуйте ще раз. Тоді "кожна діра" правильна і не "псує, а випирає". Чим гірша діарея або гірше блювота, тим вище доза глюкокортикоїдів. З висотою не помилишся. У разі сумнівів, фактично - якомога раніше - внутрішньовенно, наприклад, лікарем невідкладної допомоги. Ось для чого це. Також пізно ввечері або у вихідні (див. Нижче). Тоді навіть більше! Тел. 112.
Увага, не забувайте про дозу стресу! Оскільки ця тема настільки важлива, нижче є окремий розділ. Підводячи підсумок, рівень кортизолу зростає із вищими потребами та падає у спокої. Вища потреба виникає, наприклад, при інфекції, але також при психологічному чи фізичному стресі. Як тільки спостерігається лихоманка або озноб або болять кінцівки, дозу слід просто подвоїти або потроїти. Це стосується також незначних хворобливих операцій. Більші втручання, такі як операції з анестезією, інфекції, нещасні випадки із зовнішньою допомогою, вимагають приблизно 100 мг гідрокортизону на день.
Завжди майте з собою екстрений препарат, наприклад екстрений шприц. Принаймні вдома, найкраще зберігати там додатковий рецепт таблеток. Партнер/батьки/діти повинні бути проінформовані про використання аварійного шприца та в ідеалі навіть навчені його використанню.
Коли інфекція закінчиться, поверніться до початкової дози.
З дози приблизно 60 мг гідрокортизону флудрокортизон більше не потрібно приймати окремо.

Зниження дози/припинення тривалої терапії глюкокортикоїдами/після операції з приводу синдрому Кушинга

Зниження дози вітається, але ніколи не повинно бути занадто амбіційним. Роки терапії глюкокортикоїдами, а потім закінчення "на ніч" - це непросто. Як правило, потрібно пройти 2 фази («відміна глюкокортикостероїдів» та «відновлення власної функції надниркових залоз»), при цьому проблеми, з якими борються лікарі та пацієнти, можна узагальнити наступним чином:

1. Погіршення основного захворювання

З іншого боку, якщо глюкокортикоїди використовуються для контролю захворювання, припинення або зменшення дози можуть знову погіршити захворювання. Тому перевірка на наявність симптомів або наслідків основного захворювання є важливою при зменшенні дози.

2. "Відмова від глюкокортикоїдів"

Глюкокортикоїди - це гормони стресу, до яких організм може звикнути. Тому збільшення дози переноситься дуже добре протягом короткого часу, іноді навіть сприймається як ейфоричний настрій. Зниження призводить до протилежного: часто депресія, іноді також погана концентрація уваги, нервозність, агресивність аж до симптомів, як при психічних захворюваннях. Фізично абстиненція часто відчувається при болях у м’язах або суглобах, що напрочуд схоже на «біль у кінцівках», що відчувається при грипоподібних інфекціях. Якщо є також втома або втома, а також замерзання, то це дуже характерно для цієї фази зменшення дози. Тим не менше, дозу глюкокортикоїдів можна відносно швидко зменшити протягом цього часу, так що може знадобитися 3 місяці, щоб досягти дози, з якої з'являється існуюча "надниркова недостатність" із типовими симптомами. Однак зменшення дози має визначати досвідчений лікар у співпраці з пацієнтом; необхідна пильна консультація.

3. "Відновлення власної функції надниркових залоз"

Це найскладніша фаза і та, яка триває найдовше - іноді кілька місяців, іноді навіть років. Це пов’язано з тим, що стимул для того, щоб організм знову активізувався, навіть маючи осі кори гіпофіза та кори надниркових залоз, полягає в сприйманій недостатності: Без сприйняття недостатності - відсутність відновлення надниркових залоз. Ця фаза часто починається з добової дози приблизно 1 мг дексаметазону, 5 мг преднізолону або 25 мг гідрокортизону. Хоча ці дози є настільки ж безпроблемними, наступний крок, зменшення, наприклад, до 4 або 4,5 мг преднізолону або 20 мг гідрокортизону - особливо складний. Варто спробувати зменшити це приблизно на 1 тиждень. Якщо це спрацює, продовжуйте спочатку. Наступний крок зниження ніколи не слід робити до 14 днів, а краще через 3 або навіть 4 тижні, у пацієнтів, які переживають синдром Кушинга або які отримували глюкокортикоїди протягом багатьох років. Іноді організм відчуває недостатню функцію із затримкою, тобто не відразу, а лише через тиждень.

Типовими симптомами знову є «болі в тілі», втрата апетиту до нудоти, замерзання, втома, втома та слабкість. Тож будьте обережні, адже саме тут починається боротьба за нетерплячих пацієнтів. Краще зменшувати повільно. Якщо на цьому першому тижні передбачається, що спроба скорочення не буде успішною, то це зовсім не проблема. Потім ви негайно повертаєтеся до старої дози, чекаєте ще 14 днів, краще ще 3, а то й 4 тижні, а потім знову атакуєте - звичайно, зі свіжою мужністю та гарним настроєм! Якщо наступного тижня це не спрацює знову, то і це не має значення. Потім ви повертаєтеся до старої дози, чекаєте 14 днів, а ще краще 3, а то й 4 тижні, а потім знову атакуєте - зі свіжою мужністю та гарним настроєм, звичайно! І так далі. І будь ласка, будь ласка, завжди питайте лікаря та досвідченого лікаря між ними. Важливі правила терапії глюкокортикоїдами також застосовуються на цій фазі, наприклад, велике збільшення дози у разі лихоманки або інших стресових ситуацій (див. Нижче).

Якщо вам вдається знизити дозу 2/2,5 мг преднізолону або 10 мг гідрокортизону, найгірше минуло. Решта зменшення часто є "дитячою грою" порівняно з проблемами раніше. Якщо основна хвороба до цього моменту не повернулася, є велика ймовірність, що ви вийдете з лісу. Однак це також означає, що дозу глюкокортикоїдів потрібно знову збільшити або адаптувати до певних потреб в контексті інфекцій або інших видів стресу. Тест на гормональну стимуляцію або тест на провокацію часто допомагає визначити функцію надниркових залоз або "резерв надниркових залоз".

Адаптація гормонозамісної терапії до стресу

Пацієнти з недостатньо активною функцією надниркової залози можуть страждати від так званих надниркових криз (кризи Аддісона). Це представляє загрозливу ситуацію, тому запобігання таким кризам надзвичайно важливо. Кризи виникають через те, що поточна потреба організму в кортизолі вища, ніж покрита замісною терапією. Це може бути у випадках фізичного стресу (наприклад, гарячкова інфекція, операції, інтенсивні фізичні навантаження). У деяких ситуаціях організм також не в змозі засвоїти таблетки, прийняті в достатній кількості, напр. Б. блювота або діарея.

Тому пацієнти повинні дотримуватися наступних правил:

Мережа захворювань гіпофіза та надниркових залоз: www.glandula-online.de
Ініціатива батьків та пацієнтів AGS: www.ags-initiative.de
Навчальні фільми про недостатність надниркових залоз: adrenals.eu/de/video/

Автори:
PD Dr. Х. Вілленберг,
PD Dr. С. Ганер,
Професор доктор Ф. Беушляйн,
PD Dr. С. Дідеріх,
PD Dr. М. Фаснахта.,
PD Dr. М. Квінклер,
PD Dr. Ф. Ріпе
для Консультативної ради Секції надниркових залоз, стероїдів та гіпертонії